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姓名
性
别
民族
出生年月
籍贯
出生地
学历
学位或职称
单位、 职务或职业
现居住地（家庭住址）
居民身份证号码
有何专长
入党志愿
本人经历（包括学历）
自何年何月 至何年何月 在何地、 何单位、 任何职 证 明 人
何时何地参加中国共产主义青年团
何时何地参加过何种民主党派或工商联， 任何职务
何时何地参加过何种反动组织或封建迷信组织， 任何职务， 有何活动， 以及有何其他政治历史问题， 结论如何
何时何地何原因受过何种奖励
何时何地何原因受过何种处分
家庭主要成员情况 配偶 姓名
民 族
出生 年月
籍贯
学
历
参加工作时间
政治面貌
单位、 职务或职业
其他成员 关系 姓名 出生年月 政治面貌 单位、 职务或职业
主 要 社 会 关 系 情 况
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