下面是小编为大家整理的一级质控护理原因分析和持续改进,供大家参考。希望对大家写作有帮助!
一级质控护理原因分析和持续改进5篇
【篇一】一级质控护理原因分析和持续改进
护理质量持续改进的案例分析
一、概念
护理质量的核心：保障病人的安全
护理安全：指患者在接受护理的过程中，不发生心理、机体结构或功能上的损害、障碍缺陷或死亡，护理安全直接关系到患者的健康与生命，护理质量的不断提高是护理安全的保证。
护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程。
护理质量管理：
护理工作为病人提供护理技术和生活服务的效果和程度，即护理效果的高低，护理的工作表现及服务效果优劣程度，是护理过程中形成的客观表现。
对护士工作过程质量的评价
评价标准：
评价方法：定期，不定期检查
自我，同事，护士长，上级领导
持续质量改进（CQI）是20世纪中后期发展起来的一种计划管理理论与管理方法相结合的新兴应用学科，通过检查护理服务过程是否按照规定的程序和方法进行操作，护理服务的过程是否达到质量目标的要求，是否能满足患者的需求，从中找出差距和存在问题，分析原因，制定改进的措施和方法，并加以实施。
即发现问题→归因分析→要因确认→提出方案→修改方案→形成规范。
护理质量持续改进的常用方法：追踪方法学、PDCA（戴明环）、RCA（根源分析法）、QCC（品管图）
上海市第十人民医院护理部主任施雁博士介绍的，运用改方法取得2013年上海市护理质量改进成果奖：“1+7”住院医疗服务保障流程与集中管理研究实践品质管理图（品管图）在提升护理安全质量中的应用。
二、走进临床，评估质量
晨间护理、交班、治疗、巡视病房、健康教育、书写记录
入院、出院、术前准备、术后护理……
三、思考
质量管理就是管我吗？
制度管人就是按标准检查吗？
护理层级管理就是层级考核与检查吗？
如果不是，究竟谁对质量负责？
四、良好的护理质量标准管理机制
持续改进
控制
word/media/image5.gif 管理
管理
护理质量改进的思路
识别改善机会
选择有挑战性的问题及确定改善的指标
采取措施
确认结果
改善方法
监测执行的过程
word/media/image6.gif持续性护理质量改进
缺陷及错误的上报分析及改进系统，评估其确实改善执行情形及持续性，及时检讨工作流程与制度有效。
五、案例分析
word/media/image7.gif一）基础护理质量：随机抽查住院病人 人，其中Ⅰ级病人 人。
1、自查结果：
病人方面：①长期住院病人窗台杂物等
②外周留置针固定不安全
③病人已转ICU，但各种单子仍然存在（转ICU第一天）
④胡须、指甲过长
2、原因分析：①对长期住院病人管理松懈，没有及时督促。
②对手术室带入的外周留置针护理措施不到位。
③护士交接班未认真查看，当班护士对患者转科后的终未处理不到位。
④对新入院病人宣教不到位，或只宣教而不执行。
⑤护士与病人沟通少，巡视不到位，对病人掌握不理想。
3、改进措施：①加强入院时及住院后各方面的宣教工作，对长期住院病人加强管理，督促和帮助病人整理用物，保持病室环境整洁舒适。
②组织护士掌握护理质量标准，要求护士严格按照标准办事。
③对新入院病人做好卫生处置，住院病人做到“三无”、“三短、六洁”。
④认真交接班，确保护理措施到位。
⑤质控人员及护士长认真检查。对不符合要求的及时反馈给护士加以改进。
4、效果评价：经过跟踪、继续抽查，基础护理质量有所改进表明护理质量得到了持续改进。
二）健康教育：
1、九区5月6日手术医嘱 22床×××，5月7日下午行乳房肿块切除术，术前流质，责任护士×××按医嘱指导患者于5月7日7点前吃完早饭（只能进流质），该病人6点按指导喝了粥汤，08：10 因原有糖尿病（早晨已口服降糖药）而发生低血糖，主管床位的高年资医生指导立即进食，病人对饮食指导产生疑问。
2、原因分析：①医嘱本身有错（乳房手术前进食种类不受限制）
②护士在执行医嘱时不动脑筋，盲目执行。
③护士缺乏专业知识。
3、改进措施：①护士要的足够的专业知识。
②根据患者的个体情况给予相应的健康指导（举例：4床手术）
③发现医嘱有错应及时与床位医生沟通，如果沟通不了可向上级医生或护士长反映。
三）操作：
1、（录像）找出错误（留置针转管）
2、原因：①护士主观意识不强，未严格按要求执行。
②未向病人做好宣教，解释注意事项。
3、改进措施：①加强护士素质的培养，真正体现以病人为中心。
②正确封管，注意细节是封管成功的关键。
③与患者做好沟通，告知留置针需要患者的配合才能保留到3-5天。
四）护理记录
1、照片
医疗记录与护理记录不一致，护理记录存在真实性缺陷，有涂改、刀刮、代签字现象。
2、原因：①护理人员工作粗心大意，责任心不强。
②法律意识不强，缺乏自我保护意识。
③缺乏经验：部分年轻护士工作经验少，知识不全面，书写能力差，记录中抓不住重点。
④医护协调不够。
⑤管理不到位：管理者未重视对护理文书书写各个环节的质控。
3、改进措施：①加强法律知识学习，规范行为，增强自我保护意识。
②加强医护患沟通。避免记录不符。
③加强病历环节质量控制：建立质控网，做到每个护士自查，护士每日抽查。科室质控人员每周查。
④加强护士业务素质的培养。
⑤重视对护士长的培训：要求护士长按标准对本科室的各种护理记录严格进行检查，发现问题及时纠正。
六、总结：由于护理对象的要求是不断变化的，要满足服务对象的要求，护理质量管理必须坚持质量持续改进原则，CQI是一项长期的、持续的工作，需要不断健全护理管理机制，有效地推行科学化、系统化、制度化的风险管理，才能减少护理风险事件的发生，真正为患者提供安全、有效、优质的护理服务。
【篇二】一级质控护理原因分析和持续改进
护理质量持续改进案例记录表
案
例
简
介
问题
1.口服药发送未双签字2.注射单注射后未签字
负责人
开始日期
7月1-31号
参与人员
问题描述及改进意义
2017年7月5号肌肉注射苯海拉明后未签名。质控护士及时发现未造成不良事件。
2017年7月27号发放口服药后未双签名。质控护士发现，责任护士做到双人核对，未要第二人签字。
1、分析现状，找出主要问题
1. 注射执行单签字注射后未及时签字
2.口服药护士发药后未及时双签字
2、分析问题的影响因素及原因
1.年轻护士不知如何规范签字。
2.发口服药后忘记双签字。
3.对于注射执行单责任护士未及时自查质控。
3、找出主要影响因素及原因
1.自查质控不到位
2.工作未及时完成
4、针对主要原因，制定计划
1.调查签字漏项的特点，分析原因
2.科会上强调签字的及时性，各班互相提醒
3.加强执行单质量监控，及时签字
P
5、执行实施计划
1.在科会上学习如何规范签字，强调执行单及时 签字重要性。
2.责任护士发口服药后及时签名。
3.白班每天下班前查看口服单，注射执行单，并要执行护士补全。
4.质控护士把存在的问题及时写在质控持续改进本上，通知本人，及时改进。
D
A
7.巩固改进成果（标准化）
1.白班每天下班前查看口服单，注射执行单。
2.质控护士每天对执行单签字及时率进行检查
3.护士长不断监督，提高执行单签字的及时率，减少漏项。
8.遗留问题或新问题处理：
无
C
6、检查计划执行结果
4周检查统计，及时性达到100%
二级督导：已改进部分改进未改进年月日
意见建议：
督导者签名：
三级督导：已改进部分改进未改进年月日
意见建议：
督导者签名：
P
1．调查签字漏项的特点，分析原因
2．科会上强调签字的及时性，各班互相提醒
3．加强执行单质量监控，及时签字
4．年轻护士不知如何规范签字。
5．发口服药后忘记双签字。
6．对于注射执行单责任护士未及时自查质控。
D
1.在科会上学习如何规范签字，强调执行单及时签字重要性。
2. 责任护士输液后及时写上，发口服药后及时签名。
3. 白班每天下班前查看口服单，注射执行单，并要执行护士补全。
4. 质控护士把存在的问题及时写在质控持续改进本上，通知本人，及时改进。
5. 在科会上对当月的检查结果进行汇总，分析并改进。
6.按计划进行实施整改。
7.质控护士不定时的对执行单签字及时率进行检查，分析原因，并进行改进完善。
8.护士长不断监督，提高执行单签字的及时率，减少漏项。
每月对检查结果进行汇报。
9. 科内护士业余自学。质控护士每天抽查。
10.责任护士巡视病房时及时检查。
11.在科会上对当月的检查结果进行汇总，分析并改进。
12.在质控持续改进本上进行提醒每班护士及时签字。
13.每2～4周进行检查统计，及时性达到95%
C
近期签字及时性达到100%
A
近期签字及时性达到100%
【篇三】一级质控护理原因分析和持续改进
护理质量持续改进的案例分析
一、概念
护理质量的核心：保障病人的安全
护理安全：指患者在接受护理的过程中，不发生心理、机体结构或功能上的损害、障碍缺陷或死亡，护理安全直接关系到患者的健康与生命，护理质量的不断提高是护理安全的保证。
护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程。
护理质量管理：
护理工作为病人提供护理技术和生活服务的效果和程度，即护理效果的高低，护理的工作表现及服务效果优劣程度，是护理过程中形成的客观表现。
对护士工作过程质量的评价 评价标准：
评价方法：定期，不定期检查
自我，同事，护士长，上级领导
持续质量改进（CQI）是20世纪中后期发展起来的一种计划管理理论与管理方法相结合的新兴应用学科，通过检查护理服务过程是否按照规定的程序和方法进行操作，护理服务的过程是否达到质量目标的要求，是否能满足患者的需求，从中找出差距和存在问题，分析原因，制定改进的措施和方法，并加以实施。
即发现问题→归因分析→要因确认→提出方案→修改方案→形成规范。
护理质量持续改进的常用方法：追踪方法学、PDCA（戴明环）、RCA（根源分析法）、QCC（品管图）
上海市第十人民医院护理部主任施雁博士介绍的，运用改方法取得2013年上海市护理质量改进成果奖：“1+7”住院医疗服务保障流程与集中管理研究实践品质管理图（品管图）在提升护理安全质量中的应用。
二、走进临床，评估质量
晨间护理、交班、治疗、巡视病房、健康教育、书写记录 入院、出院、术前准备、术后护理…… 三、思考
质量管理就是管我吗？
制度管人就是按标准检查吗？ 护理层级管理就是层级考核与检查吗？ 如果不是，究竟谁对质量负责？ 四、良好的护理质量标准管理机制
致力于达到 质量要求
没有最好，只有更好
持续改进
理顺、理清、理明
控制
管理 管理
5 常法、一人一职
护理质量改进的思路 识别改善机会
选择有挑战性的问题及确定改善的指标 采取措施 确认结果 改善方法 监测执行的过程
持续性护理质量改进
是不是需要采发生频率？
为 么 取 措施 ？如 什果 危险程度？
会做是，如何去做？
缺陷及错误的上报分析及改进系统，评估其确实改善执行情形及持续性，及时检讨工作流程与制度有效。
五、案例分析
一）基础护理质量：随机抽查住院病人 人，其中Ⅰ级病人 人。
1、自查结果：
病人方面：①长期住院病人窗台杂物等
②外周留置针固定不安全
③病人已转ICU，但各种单子仍然存在（转ICU第一天） ④胡须、指甲过长
2、原因分析：①对长期住院病人管理松懈，没有及时督促。
②对手术室带入的外周留置针护理措施不到位。
③护士交接班未认真查看，当班护士对患者转科后的终未处理不到位。
④对新入院病人宣教不到位，或只宣教而不执行。
⑤护士与病人沟通少，巡视不到位，对病人掌握不理想。
3、改进措施：①加强入院时及住院后各方面的宣教工作，对长期住院病人加强管理，督促和帮助病人整理用物，保持病室环境整洁舒适。
②组织护士掌握护理质量标准，要求护士严格按照标准办事。
③对新入院病人做好卫生处置，住院病人做到“三无”、“三短、六洁”。
④认真交接班，确保护理措施到位。
⑤质控人员及护士长认真检查。对不符合要求的及时反馈给护士加以改进。
4、效果评价：经过跟踪、继续抽查，基础护理质量有所改进表明护理质量得到了持续改进。
二）健康教育：
1、九区5月6日手术医嘱 22床×××，5月7日下午行乳房肿块切除术，术前流质，责任护士×××按医嘱指导患者于5月7日7点前吃完早饭（只能进流质），该病人6点按指导喝了粥汤，08：10 因原有糖尿病（早晨已口服降糖药）
而发生低血糖，主管床位的高年资医生指导立即进食，病人对饮食指导产生疑问。
2、原因分析：①医嘱本身有错（乳房手术前进食种类不受限制）
②护士在执行医嘱时不动脑筋，盲目执行。
③护士缺乏专业知识。
3、改进措施：①护士要的足够的专业知识。
②根据患者的个体情况给予相应的健康指导（举例：4床手术） ③发现医嘱有错应及时与床位医生沟通，如果沟通不了可向上级医生或护士长反映。
三）操作：
1、（录像）找出错误（留置针转管）
2、原因：①护士主观意识不强，未严格按要求执行。
②未向病人做好宣教，解释注意事项。
3、改进措施：①加强护士素质的培养，真正体现以病人为中心。
②正确封管，注意细节是封管成功的关键。
③与患者做好沟通，告知留置针需要患者的配合才能保留到3-5天。
四）护理记录 1、照片
医疗记录与护理记录不一致，护理记录存在真实性缺陷，有涂改、刀刮、代签字现象。
2、原因：①护理人员工作粗心大意，责任心不强。
②法律意识不强，缺乏自我保护意识。
③缺乏经验：部分年轻护士工作经验少，知识不全面，书写能力差，记录中抓不住重点。
④医护协调不够。
⑤管理不到位：管理者未重视对护理文书书写各个环节的质控。
3、改进措施：①加强法律知识学习，规范行为，增强自我保护意识。
②加强医护患沟通。避免记录不符。
③加强病历环节质量控制：建立质控网，做到每个护士自查，护
士每日抽查。科室质控人员每周查。
④加强护士业务素质的培养。
⑤重视对护士长的培训：要求护士长按标准对本科室的各种护理记录严格进行检查，发现问题及时纠正。
六、总结：由于护理对象的要求是不断变化的，要满足服务对象的要求，护理质量管理必须坚持质量持续改进原则，CQI是一项长期的、持续的工作，需要不断健全护理管理机制，有效地推行科学化、系统化、制度化的风险管理，才能减少护理风险事件的发生，真正为患者提供安全、有效、优质的护理服务。
白酒新熟山中归，黄鸡啄黍秋正肥。
呼童烹鸡酌白酒，儿女嬉笑牵人衣。
高歌取醉欲自慰，起舞落日争光辉。
游说万乘苦不早，著鞭跨马涉远道。
会稽愚妇轻买臣，余亦辞家西入秦。
仰天大笑出门去，我辈岂是蓬蒿人。《春晓》作者：孟浩然春眠不觉晓，处处闻啼鸟。夜来风雨声，花落知多少。《鹿柴》作者：王维空山不见人，但闻人语响。
返影入深林，复照青苔上。《相思》作者：王维
红豆生南国，春来发几枝。愿君多采撷，此物最相思。
【篇四】一级质控护理原因分析和持续改进
一级护理质控检查中出现护理缺陷的原因分析及对策
摘要 根据一级护理质量控制检查中出现的护理缺陷,进行原因分析,采取积极的应对措施,以减少护理差错的发生,保证护理安全,对提高护理质量至关重要。
关键词 护理缺陷 原因分析 对策
护理缺陷的原因分析
护理人员素质的因素:个别护理人员工作责任心不强、安全意识淡漠、惰性严重、缺乏自我约束能力和慎独精神,不能严格遵守工作制度和操作规程办事,导致护理缺陷的发生。表现为对患者护理不周,服务态度差,言语冲撞;有章不循,违反制度或技术操作常规;缺乏同情心,不重视患者的主诉;依赖陪人、护工及实习学生;发生错误不报告,不采取或不及时采取补救措施;情感受挫、疲劳、疾病时,工作的注意力分散等。
护理人员业务的因素:护理人员业务知识缺乏、经验不足,技术水平低或不熟练,操作中失误给患者造成不良后果。表现为专业理论知识缺乏,对病情观察不细致、不周到、不及时,记录不详细;新药品种多,更新快,护士对药物的用途、副作用不明;对一些新的医疗产品的认识不够,使用时考虑不周;对急救设备不会熟练使用,使抢救不得力等。
护理管理方面的因素:管理者思想麻痹、安全意识淡漠,管理缺乏力度,质量控制措施形同虚设流于形式;管理重心偏移,管理职能受到影响。表现为护士长花大量精力进行琐碎的行政事务管理;对患者中存在的不安全因素缺乏预见性,未采取措施或措施不及时;护理人员严重不足、配置不合理,超负荷工作或分工协调不当;不重视护理人员业务技术培训等。
医院物资设备的因素:护理物品、设备与药品的质量好坏直接影响到护理技术的正常发挥,影响护理效果,这些是构成护理能力的重要组成部分。表现为设备性能不好、不配套;药品数量不足等。
医院环境方面的因素:指患者住院期间的生活环境安全。表现为医院的基础设施、病区物品配备和放置存在的不安全因素;危险品管理及使用不當也是潜在的不安全因素;病区的治安问题等。
对 策
①加强职业道德修养和工作责任心:良好的职业道德修养和责任感是做好护理工作的前提,培养慎独精神和利他意识,遵循患者至上的宗旨,才能圆满完成工作。②强化安全意识、落实护理工作制度,经常性的学习医疗安全知识和有关的法律、法规,进行安全教育,严格执行各项工作制度,履行岗位职责。③加强管理、履行管理职能:护士长要勤检查、勤督促,对隐患早预防、早发现、早杜绝;工作繁
【篇五】一级质控护理原因分析和持续改进
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2018年上半年护理质控问题汇总分析
根据2018年护理部质量管理相关要求，在2017年护理质控工作的根底上，继续加强质控管理，进展持续质量改良。2018年上半年共组织院内临床护理质量检查6次，专项检查6次，现汇总检查过程中出现频次较高的问题，组织质控组人员进展讨论分析，并制定相关改良措施如下：一、
护理管理：
存在问题及出现频次：
1、护士长手册书写不及时，内容不全面2次〔3、6月〕2、护士培训方案不具体，不全面，流于形式2次〔3、5月〕二、
护理质量管理：
存在问题及出现频次：
1、出院患者满意度调查未到达100%，汇总分析及整改措施不全2、患者不知晓责任护士3次〔3、5、6月〕
3、缺陷讨论内容无意义，分析不深入，整改措施缺乏针对性3次〔4、5、6月〕4、科室上报的不良事件讨论分析整改不全面3次〔3、4、5月〕三、
责任制整体护理：
存在问题及出现频次：
1、高危患者评估与病情不符，缺少连续性3次〔2、4、6月〕
2、责任护士对病情掌握不全，护理问题及措施欠全面3次〔3、4、6月〕3、护理记录不全面，缺乏连续性3次〔3、4、6月〕4、安康教育效果差5次〔1、3、4、5、6月〕5、压疮高危病人措施不到位3次〔2、3、4月〕
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6、坠床高危病人措施不到位5次〔1、2、3、5、6月〕7、留置针回血，固定不标准3次〔4、5、6月〕8、输液卡签字不全3次〔1、2、5月〕9、患者指甲长，床单位乱3次〔1、3、5月〕10、吸氧病人宣教差3次〔1、4、5月〕四、
患者平安：
存在问题及出现频次：
1、抢救车物品过期3次〔3、4、6月〕2、换液核对不标准4次〔1、4、5、6月〕3、病人未戴腕带3次〔3、4、5月〕五、
药品平安：
存在问题及出现频次：
1、近期药品无标识3次〔2、3、6月〕2、甘露醇结晶2次〔2、4月〕
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2018年上半年护理质控问题汇总分析
一、护理管理：〔一〕原因分析
1.未对上周出现的问题进展持续追踪
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2.护士长对方案、检查内容考虑不全面
3.对轮转护士培训形式单一，内容单一，缺少专科特色〔二〕整改措施
1.检查方案、内容参加上周出现的问题并进展持续追踪
2.护士长根据院护理部规划，结合科室实际工作，制定科室方案、检查内容3.对轮转护士多形式、多时段的提问、考核，参加科室专科特色内容二、护理质量管理：〔一〕原因分析
1.护士长对出院患者满意度调查未亲自进展，患者满意度调查的意义理解不到位，知识缺乏
2.入院时未做好责任护士宣教，责护为患者效劳次数少、与患者交流少沟通少
3.对缺陷讨论内容的范畴知识缺乏，护士长对风险的认识不明确，未找到根因，讨论内容未做到全员参与
4.不良事件讨论分析不及时，未做到全员讨论分析，护士长对不良事件立即讨论分析整改的重要性认识不到位
〔二〕整改措施
1.护士长对出院患者满意度调查要亲自进展，及时与患者及家属沟通交流，准确找到问题根源，学习患者满意度相关知识
2.入院时做好责任护士宣教，责护因时因事为患者效劳、增加与患者交流沟通，反复屡次宣教，更换家属时及时做好宣教
3.学习缺陷讨论内容知识，护士长提高对风险的认识，全员参与讨论内容，
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直至找到根因
4.及时对不良事件讨论分析，全员参与，人人发言，护士长加强对不良事件立即讨论分析整改的重要性认识，通过讨论分析警示护士，提高平安意识三、责任制整体护理
〔一〕原因分析
1.对高危患者的评估方法知识缺乏，对高危患者评估的重要性认识缺乏，患者入院时在护理站不结合患者实际流于形式用手持机评估
2.责任护士缺乏平安意识，对全面掌握病人的病情重要性认识不到位，专业知识缺乏，护士长检查不到位
3.护理记录：危急值、特殊用药及效果评价记录不全，专业知识缺乏，对护理记录的法律作用认识不到位，缺乏平安教育
4.安康宣教时间、内容、地点、方法不适宜，患者及家属知识缺乏，依从性差，宣教内容不一致，宣教内容专业术语太多，病人不信任、不理解5.对压疮的严重后果认识不到位，未按时为病人翻身，翻身时动作不标准6.宣教不到位，对跌倒坠床的危害认识缺乏，缺少平安及法律意识，标识、床挡的作用未让患者及家属掌握，现场指导少，家属不理解
7.对留置针回血造成的危险认识不到位、知识缺乏，科室培训、考核不到位，未严格落实绩效考核
8.对输液卡签字的重要性不认识，科室平安教育不到位，未进展输液核对，未落实绩效考核
9.入院时未及时为患者处理好卫生，晨护晚护工作不到位，更换床单不及时，物品准备不充足
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10.对患者氧气吸入平安知识宣教不到位，用氧的相关平安知识未告知患者，患者及家属知识缺乏，患者离开时未及时通知护士，护士未按时巡视病房。
〔二〕整改措施
1.学习高危患者的评估方法，对护士进展平安教育，制止在护理站不询问病人详情就用手持机机械上传
2.对护士进展平安教育，提高其平安意识，让护士意识到对全面掌握病人的病情重要性，专业知识培训，护士长每日检查
3.对护理记录：危急值、特殊用药及效果评价记录方法进展培训，学习专业知识，进展平安教育
4.根据患者的实际情况，有针对性的根据时间、内容、地点进展宣教，科室宣教内容统一，宣教内容不用专业术语，用通俗易懂的语言与患者及家属交流，反复沟通，并发放纸质版资料
5.按时为病人翻身，翻身时动作不标准，进展平安知识教育
6.反复宣教，让患者及家属意识到跌倒坠床的危害，对护士进展平安及法律教育，标识、床挡的作用让患者及家属掌握，现场多指导、多协助
7.对留置针回血造成的危险知识教育，科室培训、考核，严格落实绩效考核8.进展平安知识教育，让护士充分认识到输液卡签字的重要性，严格进展输液核对，落实绩效考核
9.入院时及时为患者处理好卫生，晨护晚护工作到位，根据患者需要及时更换床单，物品准备充足
10.对患者氧气吸入平安知识宣教，用氧的相关平安知识反复告知患者，患者离开时及时呼叫护士，护士按时巡视病房。
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四、患者平安〔一〕原因分析
1.抢救车检查不及时，用封条的抢救车用药后签写新的封闭日期，造成简易呼吸器过期
2.护士缺乏平安意识，对换液核对的重要性认识不到位，病房无执行单，手持机有黑屏现象未及时与微机室联系维修3.对腕带的作用、重要性护士宣教不到位〔二〕整改措施
1.抢救车检查及时，用药后签写原来的失效日期，到期后及时消毒
2.对护士进展平安知识教育，使其认识到换液核对的重要性，病房放执行单，手持机有黑屏现象及时与微机室联系维修3.对腕带的作用、重要性护士反复宣教五、药品平安〔一〕原因分析
1.药品未检查，缺乏药品过期的危险意识，无标识贴
2.对使用结晶甘露醇的危害不重视，药品检查不到位，结晶未及时处理〔二〕整改措施
1.药品按时检查，对药品平安知识进展教育，到药房寻求标识贴，及时粘贴2.对不标准使用甘露醇的危害进展教育，按时对药品进展检查、处理
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