篇一：存在问题整改措施持续改进
持续改进整改措施
第一篇：持续改进整改措施
持续改进整改措施
为更好地开展以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动，药剂科针对存在的问题，制定以下整改措施：
一、每季度统计、分析门诊中药处方、中药饮片处方占门诊处方的比例，及时反馈信息，适时调整医院鼓励使用中药饮片的方案。
二、制定中药饮片质量控制体系并落实到位。建立健全各项制度和操作流程，严格按规程操作。每月对制度落实情况进行督察，每季度对质量控制体系运行情况进行检查考核。
三、积极与各配送公司协调，制定小包装中药饮片采购目录，推广使用小包装中药饮片，争取使小包装中药饮片使用量达到规定要求。
药剂科2014.01.10第二篇：持续改进
持续改进控制程序
目的：
为确保本公司的产品质量、质量管理体系运行的有效性不断地满足顾客的要求，必须切实做到持续改进。本程序对持续改进的各项活动实施规范化管理。
适用范围
本程序适用于本公司质量管理体系覆盖产品所涉及持续改进的各个方面，如质量方针、质量目标的实施，审核结果、数据分析、管理评审、纠正和预防措施及质量改进攻关等活动的管理，以改进质量管理体系的有效性。职责
3.1公司总经理负责在全公司范围内营造持续改进的氛围，对重大改进项目进行决策。
3.2管理者代表和技术部是质量管理体系持续改进活动的责任对象及部门。
3.3生产部门是产品质量和制造过程改进活动的责任部门。
3.4各有关部门和基层单位负责组织改进项目的实施。措施和方法
4.1总则
改进应着眼于改善产品特性以及提高过程的有效性和效率，改进的基础在于过程。为此，可采取的措施有：
1）测量和分析现状，找出薄弱环节和制约产品特性、过程效益发挥的关键。
2）确立改进目标，即改进的预期效果。
3）研究可能的解决问题的方案。
4）评价和选择方案。
5）实施所选定的方案。
6）测量、验证和分析实施的结果。
7）使成功的措施规范化，即纳入文件的永久更改。
必要时对结果进行评审，以确定进一步改进的机会。改进应是持续的活动，以确保产品、过程、体系的不断完善，不断提高公司在市场中的竞争力。
4.2持续改进的策划公司质量管理体系持续改进的策划和管理由厂务部实施。4.2.1策划的依据
公司质量方针、目标、管理评审和内部审核结果，纠正和预防措施以及其他信息反馈和数据分析结果，是策划持续改进的基本依据。
4.2.2策划的内容
改进策划除遵循质量策划的一般原则外，应侧重主攻目标、活动过程及其职责。现就体系、产品、过程改进分别规定如下：
（1）质量管理体系的改进
质量管理体系改进涉及的主要内容有：质量方针、目标及其管理，组织结构，资源配备及其管理，测量及评价活动以及质量管理体系的其他过程活动。
（2）产品的改进
产品改进策划涉及的主要内容有：各阶段产品质量特性改进目标、针对产品的主要缺陷状况所采取的技术措施，提高产品可靠性的措施，以及相应的资源保障（3）过程的改进
产品实现过程的改进，涉及质量管理体系并纳入质量管理体系改进一并考虑、在其技术和业务方面主要涉及的内容有：生产过程控制的改进，过程实现手段的改进，人员素质的提高，作业方法的完善，工作环境的改善等，以及提高效率和降低成本，从而实现更多的增值。
4.2.3纠正措施和要求
对发现不合格、缺陷的责任部门必须分析原因，及时采取针对性的经济、有效的纠正措施，明确期限及责任者，并对实施结果进行验证。
4.2.4纠正措施信息来源可包括：
a.顾客投诉或意见反馈的产品不合格、产品交付或售后服务中的不符合问题；
b.内审不合格报告；
c.管理评审输出，报告中由管理者决策需采取的纠正或改进措施；
d.内部审核报告中提出的纠正措施要求；
4.2.5纠正措施的评审、确认、实施、验证、形成标准文件同《纠正与预防措施控制程序》。例外处理
5.1顾客投诉时，责任部门或人员可立即采取纠正措施，首先解决顾客投诉的问题，而后按本程序第4章规定执行。
5.2需要当场实施的纠正措施，责任部门负责人可先组织实施后再按本程序第4章规定执行。预防措施和要求
对发现潜在不合格、缺陷的责任部门必须分析原因，及时采取有针对性的经济、有效的预防措施，明确期限及责任者，并对实施结果进行验证。
6.1预防措施信息来源可包括：
a.顾客需求和期望；
b.市场分析；
c.管理评审输出；
d.数据分析的输出；
e.顾客满意度的测量；
f.顾客信息的汇总系统；6.2预防措施提出的方式
6.2.1口头方式：有关人员可以以口头方式向有关领导提出预防措施建议；管理人员在其职权范围内可以以口头方式向下属提出预防措施命令。口头提出的，一般限于轻微的、容易消除的、或急需解决的不合格、缺陷。
6.2.2书面形式：当不合格、缺陷较严重，或在内审中发现的问题或专题调研的结果时，一般采用书面方式，由技术部出具《纠正与预防措施报告单》，相关责任单位填写原因分析、纠正措施及完成日期、预防措施及完成日期。技术部负责对纠正与预防措施的技术验证。
6.3预防措施的评审、确认、实施、验证、形成标准文件同《纠正与预防控制程序》。相关引用文件
《纠正与预防措施控制程序》
《文件管理与控制程序》
《纠正与预防措施报告单》。
第三篇：持续改进
安全生产标准化持续改进报告
一、充分认识开展安全标准化活动的目的和意义，增强工作的责任感和紧迫感
党中央国务院、省、市、县政府都高度重视企业安全生产标准化建设，对推进安全生产标准化提出了明确的要求。开展安全生产标准化建设，是落实企业安全生产主体责任的有效途径，是实现安全生产长治久安的重要手段，是强化企业安全生产基础工作的长效制度。实施企业安全生产标准化的精神实质，既是企业通过建立健全安全生产责任制、制定安全管理制度和操作规程，彻底排查治理隐患过程；也是建立预防机制、规范生产行为、使各生产环节符合有关安全生产法律法规和标准规范要求的过程；更是推进全员、全方位、全过程安全管理，确保人、机、物、环处于良好的生产状态，实现安全生产最高目标的过程。同时，也要清醒地认识到，开展安全生产标准化是一项系统工程，也是一项持续改进、不断完善、持之以恒的具体工作。完成安全标准化创建任务，不仅需要有关企业加快对标、达标步伐；更需要各级有关管理部门加强指导、跟踪督办，需要企业全员有深刻的认识，切实增强责任感和紧迫感，高度重视，加强领导，把安全生产
标准化建设摆在重要的工作位置，加快推进安全生产标准化建设工作进程。
二、采取有效措施，加强安全标准化工作的全面推进
（一）学习先进，切实加强对标准化建设工作的领导
事实证明，切实推进安全标准化工作，能够使企业容貌、设备设施，到管理制度、员工的安全意识和操作行为，焕然一新。要做到这一点，最关键、最重要、最直接、最有效的经验，就是企业的领导要认识程度高、工作力度大、投入精力多、措施得力。只有企业领导高度重视，加大安全投入；没有主要领导的督办和指导，就不会有企业安全标准化创建工作的高标准；没有主要领导亲自挂帅、直接指挥，就不会有达到较好的创建速度和效果。要充分学习在安全标准化建设工作取得突出成绩的宝贵经验，并把经验，转化为本企业业推进安全标准化建设的实际行动。集中精力抓隐患问题整改、抓对标达标，确保全面完成安全生产标准化创建任务。
（二）坚定信心，加快推进安全标准化建设工作
在安全标准化建设上，通过持续工作，行业内基础较差的的许多企业已经走到了前列，特别是一些老国有企业，通过努力，也跨进了安全标准化企业行业。同时，也证明了实现安全标准化，不是望尘莫及、高不可攀的。只要坚定信心、下定决心，正确理解和把握安全标准化的深刻内涵，把安全标准化工作当作提升企业管理水平的内在需要，尽快消化、领会先进企业的创建经验，修订、完善本单位安全生产标准化建设实施方案，明确安全标准化建设工作的时间表，落实达标的具体措施。要采取主要领导挂帅指挥、并提供必要条件，分管领导具体组织实施，部门有效指导督办，车间班组积极落实达标工作。各单位的有关部门进一步加大推进力度，安全标准化创建任务，就一定能够如期完成目标。
（三）坚持标准，努力打造出一批本质安全型企业
开展安全标准化工作，需要有明确的标准。国家陆续出台了各种行业企业安全生产标准化评定标准。这些标准和细则是开展安全标准化工作的重要尺度，必须严格遵守。工作中，要坚持精、细、实抓安
全，既要提高员工的安全意识，又要调动他们主动参与安全生产标准化建设的积极性，真正使企业逐步形成安全生产岗岗有标准、人人有规范、处处有监督、事事有考核的安全生产规范性管理，增强企业抓好安全工作的号召力、执行力、服从力和落实力。作为烟草企业，要在主管部门的督促下，不断提高工作的积极性、主动性和创造性，做好自查自纠，及时发现问题、及时整改隐患，推动此项工作顺利开展。要通过安全生产标准化建设，实现本质安全，促进企业更好更快、又好又快发展。
（四）持之以恒，用安全标准化实现企业长治久安
安全标准化是企业一以贯之的工作方针和制度，必须长期坚持，一抓到底。只要有企业存在，就必须有安全标准；只要有生产经营活动，就必须坚持安全标准化。近年来的实践证明，安全标准化是企业实现安全生产的必然选择，必须长抓不懈。国家对安全生产工作要求的内容和标准，只会越来越细、越来越严、越来越高。烟草企业要以严肃的工作态度、严谨的工作作风、严格的工作制度、严密的工作部署，把安全标准贯穿到企业生产经营的全过程中，贯穿到企业改革发展的始终。企业的安全管理部门，要在安全监管部门和具有安全监管职责的部门的指导下，不断切实转变工作作风，在增强服务意识，积极参与和指导企业安全生产标准化建设的同时，要依法进一步加强企业安全监管，努力实现从人治，向法治转变；从被动防范，向源头管理转变；从突击活动，向抓好日常管理转变；从事后查处，向强化基础转变。通过持之以恒抓安全标准化建设，不断夯实安全基础，全面提高企业的安全生产管理水平，实现长治久安。
三、要认清形势，着力推进安全监管的相关工作
总体看，服装行业前三个季度安全生产形势比较稳定，但同时也存在以下问题：
一是安全生产责任制在一些部门和单位还没有得到真正落实，日常监管力度需要增加，隐患排查治理不深入。
二是安全生产监管队伍建设发展不够平衡。主要表现在专业人员少，人数相对不足等。
三是个别员工对安全标准化创建工作重视程度不够，推进落实力
度亟待加强。四是国庆节已经过去，即将年终岁尾，有部分生产处于收尾阶段，这一时段的安全生产工作，必须给予高度重视。为此，要做好以下几点工作：
（一）要从全局和战略的高度，充分认识加强安全生产工作的极端重要性。切实做好安全生产工作，各员工必须从全局和战略的高度，充分认识安全生产工作的极端重要性，自觉坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，把生命高于一切的理念落实到生产、经营、管理的全过程，坚决守住安全生产这条红线。
（二）做好今后一个时期的安全生产工作。各员工要切实增强做好国庆节后至两节期间的安全生产工作的责任感和主动性，继续严格落实安全生产责任，主要负责人要亲自部署，要把安全责任落实到每个环节、每个岗位和每个人员。各单位要结合安全生产大检查工作，组织力量深入生产一线，深入基层，深入安全生产的重点部位和薄弱环节，加强督促检查，加强领导带班、值班值守工作，严防发生生产安全事故。
（三）强力推进安全生产大检查和隐患排查治理活动。成立联合检查组，广泛深入地开展一次拉网式排查，对本单位的安全隐患要切实做到胸中有数。对重大安全隐患要及时制定治理方案，加大隐患治理资金的投入。同时，企业的安全监管部门要切实负起责任来，认真组织开展大检查和隐患排查治理活动。检查工作中要做到“三结合”，即
一是检查与隐患排查治理相结合，对检查和隐患排查中发现的隐患，必须责令存在隐患的单位采取落实资金、落实责任人、落实整改时间、落实整改措施、落实应急预案等“五落实”要求进行整改，做到既诊断又下药；
二是检查和隐患排查与“打非”相结合，对检查和隐患排查中发现的非法违法生产经营建设行为，要坚持“四严”的原则和“四个一律”的要求，进行严厉打击和问责；
三是检查和隐患排查治理与达标创建工作相结合，通过检查和隐患排查治理，进一步发现问题、整改隐患、完善安全生产条件，有效
促进达标工作。
（四）强力推进安全生产管理队伍建设。企业的安全管理部门是本单位的安全生产执法队伍，必须严格按照国家安全生产的相关法律法规，配齐配强工作人员，确保安全管理人员够用、管用、能用，关键时期能够拉得出、打得赢、用得上。
（五）严格执行建设项目安全设施“三同时”制度。实行建设项目安全设施“三同时”制度是安全生产标准化的一项具体标准，是有效防止建设项目设计、建设缺陷的有效手段，具有非常重要的现实意义。要真正落实企业安全生产主体责任，正确履行“三同时”工作的义务，主动执行和做好“三同时”工作，防患于未然，不断提高企业本质安全的程度。企业安全管理部门要结合“打非”工作，对企业所有建设项目认真进行梳理，对未履行建设项目“三同时”而开工建设的，要立即责令其停止建设，并按有关要求进行上限处罚。
（六）要进一步认真落实安全生产监管责任。今年以来，煤矿、化工等行业发生了多起环境保护及人员伤亡等事故.纵观各行业发生的安全生产责任事故，都与监管不到位直接相关.这些事故的发生，充分暴露了安全责任落实不到位、防范措施不到位、治理整顿不到位等突出问题带来的危害，教训极其深刻。要切实加强和落实企业自身的监管责任，严防失控漏管。
四、要进一步强化安全生产应急工作。
事实证明，健全应急组织、修订应急预案、组织应急培训、开展应急演练、进行经常性应急管理检查，对遏制重特大生产安全事故、减少人员和财产损失具有十分重要的作用。因此，要积极推动应急预案的编制、评审、发布、备案、培训、演练和修订等工作，把加强应急救援建设作为安全发展必不可少的基础性保障，而且只能加强、不能削弱，必须完成每年的演练计划。
五、要不断强化安全生产信息沟通。
要及时了解掌握企业内安全生产工作信息，特别是突发重大事件和事故信息，要及时向企业安保部报告，以利于企业及时组织协调，妥善处理，避免损失和影响扩大化。
总之，安全生产标准化工作是一项长期而艰巨的任务，要通过企业安全标准化标准，实行更加严格的企业安全管理，建设更加坚实的技术保障体系，实施更加有力的监督管理，采取更加过硬管用的措施，使公司的安全生产标准化建设取得显著成效，使安全生产基础性工作扎实有效，积极为企业社会安全发展营造和谐氛围，努力为公司安全生产形势持续稳定好转，为实现企业安全生产标准这一伟大目标做出新的更大的贡献。
第四篇：持续改进
持续改进，创优服务，让群众满意
---竹山县中医医院
“三好一满意”活动经验交流
“服务好、质量好、医德好、群众满意”，是全国卫生系统近四年来创建活动的主旨。为此，自“三好一满意”活动开展以来，我院在认真落实三个阶段工作的同时，始终抓住“持续改进提高，创优服务环境，让人民群众满意”这一主线，把“三好一满意”活动与二甲医院创建、中医药文化建设和行风评议工作有机结合起来，在规范医院管理、完善服务功能、改进服务流程、突显中医文化等方面下功夫、抓落实，各项工作取得了明显成效。现将我们的具体做法向各位领导和同仁汇报如下：
一、广泛动员，全员参与。
在宣传动员阶段，我们在认真传达学习县卫生局动员会和工作方案的基础上，结合实际，成立了领导小组，研究制定了《活动方案》，召开了动员大会，安排部署了工作内容、步骤和要求，强调了开展活动的目的和意义。通过标语、电子显示屏、宣传栏、电视台、网站等信息平台广泛开展宣传，实行全员承诺服务，设置意见箱，公开举报电话，营造了浓厚的宣传氛围。
二、边查边该，重在实效。
在自查自纠阶段，我们要求全体干部职工对照“八查八看”内容，结合岗位工作实际深入开展自查自纠，人人撰写分析检查报告及整改措施。医院通过班子成员深入科室调研、召开科室负责人会、医患共学会和发放征求意见表等形式，共征求到意见建议45条，梳理汇总为
8条：
1、有些病历书写不规范，如病历涂改；
2、个别病例抗生素应用不合理；
3、个别患者宣传介绍
落实不到位；
4、有些核心制度落实不到位，如查房制度；
5、中医特色不明显；
6、物价收费；
7、病区没有晾晒衣服的设施；
8、住院病人需要自己煎药。针对这些意见建议，我们按照落实责任领导、责任科室、责任人、整改时限和整改目标的办法，及时进行了整改，达到了目标要求，并要求长期坚持，不断改进。
三、狠抓三个结合，促进全面规范
1、与二甲医院创建相结合，规范医院管理
一是进一步规范了临床科室、床位设置和人员、设备配置，形成了科室、床位、人员、设备配备合理、功能任务明确、规模建设适度的发展格局。
二是积极开展公益活动。始终坚持“以病人为中心、诚信为本、仁德为先、人性关怀、科技兴院”的服务宗旨，以“诚信、敬业，博爱、济民”为院训，以“仁、和、精、诚”为核心价值理念，以“中西医并重，突出中医药特色，科学发展”为办院方向，以提高中医药防病治病能力和临床疗效为发展目标。坚持每年开展义诊活动8次以上，坚持科室每月一期中医药保健知识宣传，坚持推行专科病种健康指导，坚持深入社区、学校开展健康教育大课堂活动。在切实做好对大庙、潘口和文峰卫生院的对口支援和对扶贫联系村的扶贫帮扶工作的同时，医院还成立了爱心社，组织职工捐款捐物帮扶困难学生和特困群众，三年来共捐款6万余元，帮扶困难学生25人、特困群众30户。
三是修订、完善了《医院工作手册》，严格按照执业许可范围执业，严格实行资格准入制度等，形成了一整套制度规范、管理规范、行为规范和服务规范体系。
四是通过加强人才队伍建设、特色专科建设、医疗护理质量管理、抗生素临床应用管理、病历处方质量管理等，各
项指标达到二级甲等中医医院标准要求，于去年8月底顺利通过省厅评审。
2、与中医药文化建设相结合，创优服务环境
1、以先进文化为导向，大力改善就医环境。研究制定了《中医药文化建设实施方案》，具体了医院功能定位、院训、宗旨、价值理念、发展方向，明确了任务、目标和措施，制作了院歌、院徽。投资80多万元对医技一楼、门诊楼进行了中医文化装修，设置了养生堂、三个名中医工作室，利用走廊、楼梯间墙面宣传中医药保健知识、古代名医、典籍介绍。同时通过保洁公司抓好病区等公共场所美化、绿化、亮化、净化工作。
2、以方便病人为导向，大力改进诊疗服务。坚持门（急）诊、影像、检验24小时接诊制，为各病区配备了烧水、热饭设备和多功能煎药罐，在门诊输液大厅设置了饮水机，为针灸推拿科、B超室等科室配置了隔离屏风，在妇产科增设了温馨病房，在走廊坡道安装了扶手，在临床科室安装了病人回访电话。坚持每月组织患者及其家属座谈，背对背了解患者对临床医护人员的服务态度、技术水平和对医院的意见建议，坚持执行“护理人员十个一”和“中医护理特定礼仪”服务等，进一步促进了医患沟通。
3、以减轻病人负担为导向，坚持落实惠民措施。落实了特困病人诊疗费用减免规定，开展了惠民病床、免费送医送药、药品降价、免费为贫困患者提供早餐活动，每年减免费用达30余万元。开展了治理药品比重偏高、单病种例均费用偏高专项活动，落实了处方及病历点评制度，坚持费用一日清单制度和新农合及医保病人费用控制。
3、与行风评议活动相结合，创建群众满意医院
通过经常调查研究，及时整改提高，全员公开承诺，以确保服务好；通过落实医疗护理质量持续改进，以确保质量好；通过落实医院制定的《医护人员十严规定》，以确保医德好。在开展一系列创先争优活动中，涌现出了一大批先进典型，如普外科主任刘自忠经常自配小药方为患者治病，全县十大健康卫士杜香林不滥开检查、不开大处
方，院内名中医蔡华坚持每天免费为群众提供中草药茶水，各病区护士坚持按时为住院患者修指甲、洗头等等。他们的行为已在全院上下形成共识共为，得到社会群众的普遍认可，医院形象明显提升。今年第一季度门诊人次同比增长10％，收治住院病人同比增长15％，开展手术同比增长13％，群众满意度达到99%。
四、工作体会
转变作风、求真务实，是我们执行工作纪律、强化医院管理的保证；全员参与、持续改进，是我们规范服务行为、赢得群众满意的基础。
在今后的管理和服务工作中，我们将继续深入查找问题，边查边改，继续全面落实“以病人为中心”的服务理念，继续全面落实服务好、质量好、医德好、群众满意目标要求，在切实解决患者“看病难、看病贵、服务质量低、服务态度差”等方面持续改进，为维护群众利益、满足患者需求、融洽医患关系作出不懈努力。
2014年4月15日
第五篇：持续改进
持续改进提案制度（试行）
1、目的激励、鞭策员工在工作中不断地发现改善机会，创造性的解决问题，减少变差，预防浪费，降低成本，创造卓越。
2、适用范围：公司全体员工。
3、职责
3.1生产总监组织编制提案制度。
3.2综合部组织成立提案评审小组。
3.3综合部负责收集提案的相关信息资料及发布。
3.4提案评审小组对所有提案进行评估。
3.5各岗位员工上交提案或以班组为单位提交提案。
4、操作程序
4.1提案评审小组的组成组长一名，副组长一名，组员6—8名，含各部门、岗位生产技术骨干组成。
4.2提案评审小组的工作程序：
4.2.1制定和修改制度细则。
4.2.2每月第一周搜集汇总上月提案并作出评审计划。
4.2.3提供提案活动必要的援助，召集小组成员对提案进行评审，公告评审结果。
4.2.4对提案的数量、质量评估收集，每季度评比一次，公布结果。
4.2.5跟踪提案实行绩效，统计存档有关纪录及结果。
4.2.6每年形成总结报告，提交总经理。
4.3提案评审小组成员的权责
4.3.1组长：总理小组事务，组织审核、校对提案奖励事宜。
4.3.2副组长：协助组长管理事务，组长因故不能执行事务时，代理其职。
4.3.3组员：参加提案审议，提供改进意见，各类提案的推进活动，参加组织内的规则、活动计划及预算。
4.4提案的申报
4.4.1提案的分类
4.4.1.1提案分个人提案及集体提案，均以一件处理集体提案参评，集体提案需选定一名代表代理。
4.4.1.2提案内容雷同，亦视同一件处理，由提案评审小组提交代理人代理。
4.4.2提案范围：凡对公司经营有益的可行性改善提案都包含在内，一般涉及以下几种：
4.4.2.1与品质管理有关；
4.4.2.2与生产、制造及工艺流程有关；
4.4.2.3与安全生产和工作环境有关。
4.4.3提案上报程序
4.4.3.1员工通过《改善提案建议书》的形式向组长、主管或直接向提案评审小组成员提交。
4.4.3.2评审小组于每月最后一周收集统计，并列出评审报告于次月第二周公布结果。
4.4.3.3提案一经推广使用，评分在50—70分之间，可获10元现
金奖励，若提案建议成效显著，评分在70分以上，予以20—100元奖励，并列入个人绩效考核成绩。
4.5提案评审程序
4.5.1评审程序：直接主管初审——上级主管二审——部门主管再审——提案小组审定——公司主管审批（必要时）
4.5.2提案实施效果评估：一般以实施运行一个月为限，测算提案效果。
4.5.3提案人配合评审过程，不参与最后评定。
4.5.4提案人可以针对提案提出补充提案。
4.6评审标准
4.6.1评审小组按如下列表综合评分
4.6.2提案评分按《提案建议评分标准》评定。
4.7提案等级及奖金发放
4.7.1经推广使用的提案，由提案评审小组申报奖金，适时发放给提案人或小组。
4.7.2提案成果奖：是指提案项目经实施三个月后，经济效益显
著者，给予的特别嘉奖。可给予提案者一次奖励1年产生的预期效益的10%（由总经理审定）
4.7.3由总经理提案，提案奖励办法由总经理确定。
4.8生产组或个人义务
4.8.1各班组或部门应做好本制度的宣传，组织初审工作，鼓励员工多提方案。
4.8.2各班组、部门之间进行提案数量、质量竞赛，公司将对提案活动开展好的部门、班组或个人予以表扬或奖励，对提案活动采取消极对待或敷衍了事的部门或个人予以通报批评。
（附：《改善提案建议书》《提案建议评分标准》《提案处理通知》《提案初步鉴定表》《提案实施跟踪表》《提案成果鉴定表》《提案收集表》《提案纪录表》）
篇二：存在问题整改措施持续改进
二级中医院持续改进自查存在问题整改方案及整改情况
第一篇：二级中医院持续改进自查存在问题整改方案及整改情况
某某中医医院持续改进
自查存在问题整改方案及整改情况
根据《XXX中医药管理局关于进一步加强中医医院持续改进活动的通知》，结合我院二级甲等中医医院评审中存在的问题，我院及时组织学习国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，召开动员大会，成立领导小组，制定实施方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，经过全面整改后，2015年1月22日组织全院中层干部实施自查，自查发现问题需扣分60分，自查得分940分，针对存在的问题对照我院实际情况制定了整改方案并落实整改；经过等级医院持续改进，对第一次自查时发现的问题及时整改落实，我院于10月6日进行了第三次自查，最终得分950分。
一、发挥中医药特色优势的措施
（一）存在问题
1、医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，但是落实不到位。
2、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，但开展培训不到位。
3、加入国家中医适宜技术视频网络平台，按时参加了各种培训，暂时没有参加会诊系统，无法接受远程技术指导。
（二）整改情况
1、制定和修改提高中药饮片使用的相关考核标准及激励机制。医院成立了以院长为组长的综合目标考核管理领导小组，制定了结合实际、便于操作的医院综合目标考核标准并组织考核工作的实施。综合目标考核细则加大了有关中医药特色的指标的分值，并且每月严格按照评分标准，对全院科室及个人进行考核，考核结果与奖金挂钩。具体如下：
（1）中药饮片使用比例
按各病区标准执行(内科控制线在85%以上，外科、急诊科、针推科控制线在65%以上)。每不足1个百分点，绩效工资下浮2%。
（2）中医特色疗法应用比例
按各病区标准执行。临床科室控制线在70%，针灸推拿科控制线在100%。每降1个百分点，绩效工资下浮2%。
（3）各科中医专业临床医师门诊中药处方比例不低于40%，西医专业临床医师门诊中药处方比例不低于15%，外科、口腔科、眼科专业临床医师门诊中药处方比例不低于10%，急诊科临床医师门诊中药处方比例不低于3%，每下降1%，绩效工资下浮0.5%。
2、以科室例会，职工会等多种形式积极开展医院规章制度及《员工手册》的培训。
二、队伍建设
（一）存在问题
1、院级领导中中医药专业技术人员的比例为40%。
2、病房护理人员与病区实际开放床位数的比例未能达到0.4:1。
3、手术室护理人员与手术间之比未达到3:1。
4、ICU护理人员与床位数的比例达到2.5:1；我院未开设ICU。
5、接受中医药继续教育培训及临床科室非中医类别执业医师中医药基本知识与技能的培训力度不够。
6、医院开展国家中医药管理局印发的中医护理方案培训，制定了培训计划，定期考核，措施落实基本到位。但对中医护理方案的了解不够。
（二）整改情况
1、不断引进具有护士职业资格证书的护士到我院工作，自2015年6月至今共聘用14名护理人员到我院工作。
2、于2014年4月选派护理人员到上级医院进修学习回院后到手术室工作。
3、自2015年7月起利用晚上19:00至21:00休息时间组织全院护士进行中医药知识、护理中西医技能操作及中医护理方案的学习，并完善档案资料。
4、为每位在职职工购买医博士学习卡进行网络学习，引进了电子学分管理软件方便广大职工参加继续教育培训学习。
5、医院将每周一晚上定为医院业务学习时间，每周四晚上定为科室业务学习时间,组织临床科室医护人员参加中医药基本知识与技能的培3训，并在培训后实施考核，考核比例达到100%。
三、科室建设与管理
（一）存在问题
1、中药候药区有没有宣传中医药相关知识。
2、中医药人才培养力度不够，年轻一代中医类别执业医师的中医临床水平和能力不够。
（二）整改情况
1、加强高年资中医医师查房，通过查房，指导下级医生的中医辨证论治，提高中药饮片使用率和临床疗效。
2、加强中医药人才培养，全面提高中医药人才队伍素质是我院有待解决的问题。我院采取了以下措施加以整改：
（1）建立名老中医学术继承师承关系，在全院选拔10名中医基础扎实的年轻医生利用休息、下夜班的时间跟师学习，为医院发挥中医药特色，提高临床疗效打下坚实基础。
（2）有计划遴选优秀中医临床人才到上级医院进修。
3、加强全院职工中医药继续教育管理。医院通过中医药远程视频教学、各种中医继教培训等方式不断加强医护人员的中医理论和中医诊疗技术的培训，使医护人员能够更好地运用中医的手段为患者服务。
4、鼓励西医人员使用中医诊疗技术；同时加强西医类别医师的中医药理论培训和技能培训。
5、引进中医药人才，2014年通过人力资源和社会保障局公开招聘5名中医及中西医结合本科毕业生；2015年通过人力资源和社会保障局公开招聘4名中医及中西医结合本科毕业生，为我院的发展注入了新的活力，将推动我院中医特色的建设。
四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施
（一）存在问题
1、对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估不到位。
2、临床路径入组率、完成率、疗效评价等工作不到位。
3、大多数医师不能熟练掌握及应用本科中医诊疗方案和临床路径。
4、组织落实中医护理方案，体现辨证施护，但执行不够全面。
（二）整改情况
1、要求各科室对中医临床路径实施情况按照样板进行进行分析、总结、评估统计，并认真分析实施过程中存在的问题，及时调整实施方案，必要时调整病种。
2、加强中医诊疗方案和临床路径的培训，各科室利用周四的业务学习时间加强对本科室的诊疗方案和临床路径的学习。
3、为充分发挥中医药特色优势提高中医临床疗效，护理部主任及全院各科室护士长今年轮流到成都中医药大学附属医院、安徽中医药大学附属医院、福建中医药大学附属医院等全国中医护理骨干培训基地进行培训
5学习。学习回来后对全院护理人员进行中医传统技术操作培训，护理人员系统接受中医药知识和技能培训达到100%，各科室开展中医护理项目达8项以上。同时根据本科室优势病种，制定护理临床路径表单，将适合的病例纳入护理临床路径，提出具有辩证施护特色的中医护理计划。
五、药事管理
（一）存在问题
1、中药处方评价内容欠完善，未按照医院处方点评制度要求进行点评。
2、抽查的多张抗菌药物处方开具不符合要求，一类切口手术时间≤2小时的，预防性抗菌药物使用率不符合要求。
（二）整改情况
1、加强中药处方点评的力度和深度，按照医院处方点评制度要求进行严格点评，并进行点评结果全院公布，采取相对的干预措施及处罚措施。
2、加强抗菌药物临床应用管理，纳入医疗质量管理考核指标，实
行奖惩管理，并落实到位，对一类切口手术和预防使用抗菌药物纳入重点监测，加强处罚力度。
六、其他
（一）存在问题
1、相关人员对危急值制度和工作流程不熟悉，医技部门相关人员对本部门“危急值”项目及内容不熟悉，不能够有效识别和确认“危急值”。
2、质量与管理计划内容欠完善，室间质评记录不完整。
3、感染管理不规范，对感染部门的新知识、新规定了解不够。
（二）整改情况
1、各科加强危急值制度和工作流程的学习培训，医技部门相关人员加强对本部门“危急值”项目及内容的学习，使之能够有效识别和确认“危急值”。
2、加强科室管理，尤其是质量管理，积极参与室间质评，如POCT项目的室间质评，完善了科室质量与安全管理计划。
3、经院务会研究由护理部副主任具体负责医院的感染管理工作，并选派人员到上级医院进修学习。
某某中医医院
2015年10月15日
第二篇：2016年二级中医医院持续改进自查整改报告
**中医医院2016年
二级中医医院持续改进自查整改报告
根据国家中医药管理局《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》的要求，2018年为我院二级中医医院复审检查评估阶段。为迎接检查评估，进一步提高医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务、中医药文化建设活动水平，突出医疗质量与医疗安全的管理和持续改进，医院严格按照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》的要求，结合医院实际，开展了自查整改，现总结汇报如下。
一、指导思想。
以国家中管局2015年《持续改进活动方案实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院中医水平，促进医院管理、医疗质量、中医护理、中医医疗服务、医疗安全、中医诊疗效果、重点专科建设、中医适宜技术和中医药文化建设有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院中医特色优势和提高临床疗效、整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务。
工作过程中，注重把持续改进与
“三好一满意”活动、中医特色专科重点专科建设结合起来。各科室、各部门对照细则，查找存在问题，认真落实计划方案与具体措施，将监督检查与持续改进作为工作的重要手段并贯穿始终。结合医院的具体情况，每月有工作重点，每月有检查考核结果，加大管理考核力度。按照科室职能职责，抓好、落实好以下工作：
（1）加强中医药文化建设，构建和谐医院。医院每位职工立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。
（2）严格执行中医诊疗、中医护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能部门-科室三级考评，实现制度管理、规范管理。
（3）认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。
（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、院感、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动。各科室、各部门认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度、操作规程、医
疗护理基础质量、环节质量及终末质量
结果、对考评结果实行评比奖罚。
4、办公室在完成现有部分的补充资料外，对领导小组检查反馈结果和整改意见建议，反馈科室，加以整改，重点是核心要素的落实。
五、创建工作重点。
（一）理清工作思路，全面加强医院管理。
1、明确发展目标，确定发展方向。医院班子坚持“质量办院，特色办院，和谐办院，勤俭办院”的办院方针，秉承“厚德、精术、传承、创新”的工作理念，坚持“一切为了病人，视病人为亲人”的服务理念，以发挥中医药特色优势、推广中医药适宜技术为突破口，以人才队伍建设为关键，以重点专科、特色专科建设为重点，坚持走中医药特色的发展之路。
2、以制度化建设为基础，全面构建医院管理体系。医院根据新的形势，重新调整完善药事委员会、院感委员会、医疗质量管理委员会等质量安全管理组织。围绕医疗核心制度，补充制订管理制度和员工手册，细化工作程序、工作流程、工作标准。各管理组织制订了严格的检查评比标准，注重中医特色优势的发挥，注重中医适宜技术推广，注重科室内部管理，完善奖罚办法，直接与季度绩效考核挂钩。
3、注重行风建设、廉政建设。院党支部能够针对行业特点，通过行风教育、制度化建设，强化医务人员转变行业作风、廉洁从医，自觉与各种不良现象作斗争。通过党政联席会、班子成员
医院通过外出进修、邀请专家指导、岗位自学、中医师承教育等办法，加强人才引进和培养。
1、每年对全体医护人员开展中医三基、院感、病历书写考核，对非中医类别医师开展中医药知识专项培训，合格率百分之百。
2、每年选派5名医务人员，积极参加中医学经典、骨干医师培训等活动。
3、积极开展五级中医师承教育，2015年1名省级学员顺利毕业。目前1名指导老师、1名学员承担市区两级师带徒活动，同时积极选拔高年资中医师开展院内师带徒活动。
4、强化医务人员继续教育工作，鼓励医务人员参加各种学术研讨、短期进修活动。
5、有效开展新进人员岗前培训，强化“三基三严”、卫生法律法规知识培训，要求过关。
6、积极开展学术研究。医院采取资助科研费用、论文发表全额报销的鼓励办法，支持医务人员开展医学科研。2015年底在4个学科新立项8个科研项目，在治疗中得到广泛应用。
（四）规范科室设置，优化就医流程。
全院共设门诊科室13个，住院科室10个，医技科室8个，职能科室9个。按照《关于中医院与临床科室名称的通知》要求，规范名称和诊疗范围。设置专职导诊人员，方便群众诊疗。
（五）加强科室建设，提高医疗质量，保障医疗安全。
服务理念。
2、对门诊、住院部、药房、治疗室等场所，合理规划，制作并悬挂体现中医文化、核心价值、诊疗行为规范、中医药文化、养生保健、中医名言警句等牌匾，营造中医文化氛围。
3、体现公益性。每月定期组织医务人员开展基层健康快车义诊、中医文化社区大讲堂活动。开展对乡镇社区下级机构的技术指导和业务帮扶，开展对口帮扶、扶持专科建设等活动。
4、充分利用报纸、广播等媒体，宣传医院的诊疗范围、特色优势，扩大医院社会影响力和认知度。
（八）强化应急建设。
成立应急工作领导小组，制定各项规章制度，明确部门职责及适应范围，完善了各类突发事件预警机制，并成立单双月卫生应急领导小组，及时处置本院职能范围内预防和医疗卫生突发事件。医院定期组织学习相关法律法规及应急程序，提高职工日常卫生应急意识，加强卫生应急处理工作。
（九）加强财务管理，强化后勤体现，营造良好的医疗环境。
1、严格采购审批程序，药品、设备、后勤物资在各委员的集体决策下，严格按照法规、规章、程序办事，及时公开“三重一大”决策
事项，规范运作。
2、积极倡导人性化后勤服务，公布服务电话，优化服务流程，提供轮椅担架、微波炉等便民措施，优化绿色通道，方便患者就医。各种办事程序，办公场所明确标识。
第三篇：3.2中医院2015年二甲持续改进自查整改报告
xx中医院2015年二级中医医院持续改进
自查整改报告
按照《国家中医药管理局办公室关于做好二级中医医院持续改进检查评估的通知》要求，为提高医疗质量与医疗安全的管理，促进和发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效和持续改进，我院严格按照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》要求，并结合医院实际，大力开展了自查整改，现将情况汇报如下：
一、指导思想
以国家中医药管理局2015年《持续改进活动方案实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院中医水平，促进医院管理、医疗质量、中医护理、中医医疗服务、医疗安全、中医诊疗效果、重点专科建设、中医适宜技术和中医药文化建设有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院中医特色优势和提高临床疗效、整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务
全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的人才队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、（1）加强中医药文化建设，构建和谐医院。医院每位职工立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。
（2）严格执行中医诊疗、中医护理规范与常规，认真落实医院各
级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能部门-科室三级考评，实现制度管理、规范管理。
（3）认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，积极推行院务公开，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。
（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、院感、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动。各科室、各部门认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度、操作规程、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量管理、医院感染控制、输血管理、医疗安全管理等。为病人提供优质安全的服务。
（5）加强细节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和安全管理，强化零缺陷意识，全面提高医院各项工作质量。
（6）加强重点专科建设，围绕人才、学科、团队，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院可持续发展。
（7）加强财务管理，改善基础保障设施。进一步加强医院基础建设工作，着力营造良好的就医环境。
（8）认真落实三基三严培训、继续教育培训、住院医师规范
多项管理制度和员工手册，细化工作程序、工作流程、工作标准。各管理组织制订了严格的检查评比标准，注重中医特色优势的发挥，注重中医适宜技术推广，注重科室内部管理，完善奖罚办法，直接与绩效考核挂钩。
3、注重行风建设、廉政建设。院党委能够针对行业特点，通过行风教育、制度化建设，强化医务人员转变行业作风、廉洁从医，自觉与各种不良现象作斗争。通过党政联席会、班子成员会、院务会、中层干部会，及时研究解决管理中存在的问题。“三重一大”专项集体决策，公开透明，注重发挥工会组织的作用。管理、决策的科学化水平有了一定提高。
（二）采取切实有效的措施，充分发挥中医特色优势。制订发挥
中医药特色的鼓励措施和考核制度，加大宣传力度、加快人才培养，将中医特色优势指标纳入目标考核、绩效考核分配向中医特色优势科室倾斜等方面，促进医院特色优势的发挥。
1、建设市级中医特色专科：骨伤科、康复科，扩大了中医服务内容，提升了专科中医服务内涵。
2、每个住院科室设立1个非药物中医适宜技术治疗区，每个科室推广使用至少5项特色服务项目，全院共开展126项非药物中医疗法。
3、治未病中心积极做好传统中医特色疗法的开展和延伸，将体检和体质辨识、中医适宜技术服务相结合，充分发挥中医药特色优势。
4、积极开展中医特色优质护理服务和康复指导，实施专科专病中医特色护理项目。定期开展中医护理技术演练，在病区设立针对性的宣传栏，开展对患者的专科病种保健宣传。
规和工作流程，同时确定12个临床路径病种组织实施。
2、高度重视医疗质量和医疗安全。建立健全院科二级质控体系，修订完善科室绩效考核方案，突出基础质量、环节质量、终末质量、中医特色发挥的督查。
3、严格执行单病种费用控制措施，缩短住院天数、降低门诊、住院费用，切实保障患者利益。
4、落实质控措施，定期召开院感、质控、药学、护理各委员会会议，解决存在的问题和不足。
5、所有医师参加广东省医疗责任保险。畅通投诉渠道，化解医疗风险，保障医患利益。
（六）规范药事管理，确保临床合理用药。
完善药事管理组织，加强临床合理用药培训，定期开展处方点评，规范抗菌药物使用。购进一批药柜药架等设备，重点加强药房建设，严把饮片质量关。为方便群众服用中药，购臵整套中药饮片煎药、灌装设备，专门设臵煎药室，得到患者的好评。
（七）中药文化建设。
体现传统文化，发挥中医特色。从发展理念、服务理念入手，构建中医特色的文化体系。
1、秉承“团结、诚信、特色、创新”的院训，坚持“院有专科，科有特色，人有专长，以长取胜”的办院方向，坚持“以病人为中心，创优质服务”的办院宗旨，制订员工手册，规范医务人员的服务行为，逐步培养“视病人为亲人”的服务理念。
2、对门诊、住院部、药房、治疗室等场所，合理规划，制作并悬挂体现中医文化、核心价值、诊疗行为规范、中医药文化、养生保健、中医名言警句等牌匾，营造中医文化氛围。
（十一）自查评分情况及存在问题
我院按照要求认真开展了自查评估，其中中医诊疗水平自评53分（满分55分）、中医药特色及综合管理指标自评22分（满分25分），持续改进自评19分（满分20分），总得分94分。存在问题如下：
1、信息化建设滞后。
2、人才梯队建设薄弱问题，覆盖全院各科室，特别是临床科室。
3、医疗质量问题。（1）.医疗质量人员不合理；
（2）.手术分级管理不严格；手术科室在围手术期的中医特色；（3）.诊疗规范不太完善，特别是西医问题；（4）.无中药制剂；
（5）.门诊处方不规范，特别是中医处方；（6）.临床药学指导工作力度和水平都不够；
（7）.护士的中医护理知识及对患者的健康教育有缺失，岗位职责落实有待提高；危重护理措施不到位。
（8）.检验科布局不合理，信息联网未实现，参加国家输血评审不积极；输血病历的评估待完善；
（9）.影像科位臵不合理，诊疗项目开展不够完善。
（10）．院感委员会未履行职责，规律开展活动；未全面开展医院检测。
（十二）整改措施
2、针对护理人员辩证施护与中医健康指导能力不足，操作不熟练。医院定期组织中医理论和技能的培训和考核，科室每周学习，并要求每人有中医理论学习笔记，熟练为病人提供中医健康指导和中医护理技术。先后派出多名护理骨干到省级医院进行中医护理的进修培训，提高了护理人员整体素质。
3、针对中医特色不明显，中医护理常规落实不够到位。临床科室加强了学习特色病种中医护理常规，并切实落实护理常规和分级护理，加强了医护配合，能根据病情给每位患者进行辩证施护和中医护理项目，体现中医护理特色。
药事组：
1、针对处方未按《处方管理办法》要求分色。医院已购臵相应的处方纸：麻醉精神类药品处方为淡红色、急诊处方为淡黄色、儿科处方为淡绿色、普通处方为白色。并在处方右上角以文字注明。
2、针对加强中药饮片调剂分剂量准确度。药剂科定期抽查，对未达到控制要求的进行责任人处罚。
3、针对在库药品定期养护工作不到位。药库人员每月养护在库药品并做好记录。
4、针对在库药品分类摆放混乱。药库人员按功效分类摆放在库药品，每月查对效期。
5、针对滞销药品（有效期六个月）未及时退回库房做退药处理。每月清查滞销药品，及时退回库房做退药处理。
6、针对病区、门诊退药记录不完整，未专区放臵。药房加强了病区、门诊退药登记，并专区放臵。
7、针对处方每日未分类装订，相关数据上报不及时。要求药
实施，同时加强对医护人员手卫生的督导，养成良好的工作习惯。
医技组：
1、针对人员配备不合理。引进医技人员，由高年资医技人员带教，强化医技队伍。
2、针对质控项目部分参加室间质评。现积极参加省内室间质评。
2014年以来，通过等级医院创建工作，强化和规范了医院管理，持续改进和提高了医疗质量，中医特色优势更加明显，服务能力、服务水平有了大幅度提高。虽然我们做了艰苦的努力，但与标准要求相比，我们清醒的认识到仍然存在一些问题和不足。我们有决心、有信心，在市委市政府的领导下，在上级主管部门的指导下，加强医院内
涵建设，力争成为医院综合服务能力强，中医特色明显的二级甲等中医医院。
xx中医院
2015年9月30日
第四篇：XXX医院2015年二级中医医院持续改进自查整改报告
富源县中医医院2015年
二级中医医院持续改进整改计划及措施
根据国家中医药管理局《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》的要求，xxxx年为二级中医医院检查评估阶段。为迎接检查评估，进一步提高医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务、中医药文化建设活动水平，突出医疗质量与医疗安全的管理和持续改进，医院严格按照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》的要求，结合医院实际，开展了自查整改，现将整改计划及措施制定如下：
一、指导思想。
以国家中管局XXXX年《持续改进活动方案实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院中医水平，促进医院管理、医疗质量、中医护理、中医医疗服务、医疗安全、中医诊疗效果、重点专科建设、中医适宜技术和中医药文化建设有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院中医特色优势和提高临床疗效、整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务。
全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的人才队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术
加大管理考核力度。按照科室职能职责，抓好、落实好以下工作：
（1）加强中医药文化建设，构建和谐医院。医院每位职工立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。
（2）严格执行中医诊疗、中医护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能部门-科室三级考评，实现制度管理、规范管理。
（3）认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。
（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、院感、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动。各科室、各部门认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度、操作规程、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量管理、医院感染控制、输血管理、医疗安全管理等。为病人提供优质安全的服务。
（5）加强细节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和安全管理，强化零缺陷意识，全面提高医院各项工作质量。
（6）加强重点专科建设，围绕人才、学科、团队，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院可持续发展。
（7）加强财务管理，改善基础保障设施。进一步加强新医院基建工
关键，以重点专科、特色专科建设为重点，坚持走中医药特色的发展之路。
2、以制度化建设为基础，全面构建医院管理体系。医院根据新的形势，重新调整完善药事委员会、院感委员会、医疗质量管理委员会等质量安全管理组织。围绕医疗核心制度，补充制订XXX项管理制度和员工手册，细化工作程序、工作流程、工作标准。各管理组织制订了严格的检查评比标准，注重中医特色优势的发挥，注重中医适宜技术推广，注重科室内部管理，完善奖罚办法，直接与季度绩效考核挂
钩。
3、注重行风建设、廉政建设。院党支部能够针对行业特点，通过行风教育、制度化建设，强化医务人员转变行业作风、廉洁从医，自觉与各种不良现象作斗争。通过党政联席会、班子成员会、院务会、中层干部会，及时研究解决管理中存在的问题。“三重一大”专项集体决策，公开透明，注重发挥工会组织的作用。管理、决策的科学化水平有了一定提高。
（二）采取切实有效的措施，充分发挥中医特色优势。
制订发挥中医药特色的鼓励措施和考核制度，加大宣传力度、加快人才培养，将中医特色优势指标纳入目标考核、绩效考核分配向中医特色优势科室倾斜等方面，促进医院特色优势的发挥。
1、在已建成的市级中医特色专科：骨伤科、针灸理疗科、肛肠科、心脑血管科的基础上，XXXX年新创建XX个省级暨市级重点中医专科建设单位-针灸科，扩大了中医服务内容，提升了专科中医服务内涵。
2、每个住院科室设立XX个非药物中医适宜技术治疗区，每个科室推广使用XXX项特色服务项目，全院共开展XXX项非药物中医疗法。同时，对于每个科室新增设的中医服务项目，半年内全部收入留科室作为奖励基
识培训，要求过关。
6、积极开展学术研究。医院采取资助科研费用、论文发表全额报销的鼓励办法，支持医务人员开展医学科研。近几年发表论文XXX篇，完成科研3次。其中，XXX同志主持研究的《XXXXXXXX》在治疗中得到广泛应用。
7、与XXX市中医院建立帮扶协议，在技术支持与指导、人员进修培训等方面得到了上级业务单位的指导和帮助。
（四）规范科室设置，优化就医流程。
全院共设门诊科室XX个，住院科室XX个，医技科室XX个，职能科室XX个。按照《关于中医院与临床科室名称的通知》要求，规范名称和诊疗范围。设置专职导诊人员，方便群众诊疗。
（五）加强科室建设，提高医疗质量，保障医疗安全。
1、确定中医优势病种XXX个，分别制定中医诊疗方案，护理常规和工作流程，同时确定XX个临床路径病种组织实施。
2、高度重视医疗质量和医疗安全。建立健全院科二级质控体系，修订完善科室绩效考核方案，突出基础质量、环节质量、终末质量、中医特色发挥的督查。
3、严格执行单病种费用控制措施，缩短住院天数、降低门诊、住院费用，切实保障患者利益。
4、落实质控措施，定期召开院感、质控、药学、护理各委员会会议，解决存在的问题和不足。
5、所有医师参加甘肃省医疗责任保险。畅通投诉渠道，化解医疗风
围，完善了各类突发事件预警机制，并成立单双月卫生应急领导小组，及时处置本院职能范围内预防和医疗卫生突发事件。医院定期组织学习相关法律法规及应急程序，提高职工日常卫生应急意识，加强卫生应急处理工作。
（九）加强财务管理，强化后勤体现，营造良好的医疗环境。
1、严格采购审批程序，药品、设备、后勤物资在各委员的集体决策下，严格按照法规、规章、程序办事，及时公开“三重一大”决策事项，规范运作。
2、积极倡导人性化后勤服务，公布服务电话，优化服务流程，提供轮椅担架、微波炉等便民措施，优化绿色通道，方便患者就医。各种办事程序，办公场所明确标识。
（十）加大硬件投入，提升服务能力。
在上级的大力支持下，XXXX年总计投入XXXXX元，用于改善诊疗设施。先后购置DR摄像系统、全自动生化仪、彩色超声、中医理疗、康复、药蒸药浴等设施，投资近XXX元改造医院信息管理系统，医院的硬件条件有了一定改善。
（十一）认真整改落实二甲评审中存在的不足。临床组：
1、针对病历中医特色不明显（住院证缺少中医诊断、首程中医诊断不明确、饮片使用少、三级查房和病例讨论缺少中医内容）。医务
科、护理部、药械科利用运行病历、归档病历督查，强化督导检查，切实完善病历中医书写内容。目前所有归档病历中医内容能达到无缺项。
员整体素质。
3、针对中医特色不明显，中医护理常规落实不够到位。临床科室加强了学习特色病种中医护理常规，并切实落实护理常规和分级护理，加强了医护配合，能根据病情给每位患者进行辩证施护和中医护理项目，体现中医护理特色。
药事组：
1、针对处方未按《处方管理办法》要求分色。医院已购置相应的处方纸：麻醉、精一药品处方为淡红色、急诊处方为淡黄色、儿科处方为淡绿色、普通处方为白色。并在处方右上角以文字注明。
2、针对加强中药饮片调剂分剂量准确度。药械科院定期抽查，对未达到控制要求的进行责任人处罚。
3、针对在库药品定期养护工作不到位。药库人员每月养护在库药品并做好记录。
4、针对在库药品分类摆放混乱。药库人员按功效分类摆放在库药品，每月查对效期。
5、针对滞销药品（有效期六个月）未及时退回库房做退药处理。每月清查滞销药品，及时退回库房做退药处理。
6、针对病区、门诊退药记录不完整，未专区放置。药房加强了病区、门诊退药登记，并专区放置。
7、针对处方每日未分类装订，相关数据上报不及时。要求药房处方每日分类装订，相关数据及时上报。
8、针对临床药学工作薄弱。临床药学工作人员增加XX人，完成了处
1科、检验科、住院部）手卫生观念淡薄，手卫生工作欠缺。加强培训学习，提高医护人员院感防控意识，促进手卫生制度的实施，同时加强对医护人员手卫生的督导，养成良好的工作习惯。
医技组：
1、针对人员配备不合理。引进医技人员，由高年资医技人员带教，强化医技队伍。
2、针对质控项目部分参加室间质评。现全部质控项目已100%参加省内室间质评。
XXXX年以来，通过等级医院创建工作，强化和规范了医院管理，持续改进和提高了医疗质量，中医特色优势更加明显，服务能力、服务水平有了大幅度提高。虽然我们做了艰苦的努力，但与标准要求相比，我们清醒的认识到仍然存在一些问题和不足。我们有决心、有信心，在区委区政府的领导下，在上级业务部门的指导下，伴随新院建设同步加强软件建设，力争尽早建成综合服务能力强，中医特色明显的二级甲等中医医院。
XXXXXX医院XXXX年XX月XX日
第五篇：中医院持续改进
祥云县中医医院
关于印发《二级甲等中医医院持续改进
实施方案》的通知
各科室：
按照祥云县中医医院的发展规划及省卫生厅的要求，我院决定启动等级持续改进工作。全院职工必须积极行动起来，围绕二甲持续改进这个中心任务，统一思想、统一认识、统一行动、团结一心，把各项工作做细、做实、做严。根据各项考核指标，结合我院具体情况，特制定本工作实施方案。
附件：
1、祥云县中医医院二级甲等中医医院持续改进实施方案
2、祥云县中医医院二级甲等中医医院持续改进领导组
2015年4月20日
附件
祥云县中医医院
二级甲等中医医院持续改进实施方案
为巩固中医医院管理年活动和中医医院评审工作成果，在推进公
立中医医院改革中加强内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，我院将于2015年8月至12月接受二级甲等中医医院持续改进的等级评审工作。按照医院的发展规划及省卫生厅的要求，医院决定启动等级持续改进工作。为符合省卫生厅对我院二级甲等中医医院的等级持续改进要求，全院职工必须积极行动起来，围绕二甲持续改进这个中心任务，统一思想、统一认识、统一行动、团结一心，把各项工作做细、做实、做严。根据各项考核指标，结合我院具体情况，特制定本工作实施方案。
一、指导思想
以病人为中心，持续改进医疗服务质量为前提，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全面执行二级甲等中医医院持续改进评审的新标准（以下简称评审标准）。通过二甲复评进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院跨越式、可持续发展。
二、目标任务
1、通过二甲持续改进全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的专业技术队伍和人才梯队，促进医院建设，保障医院全面、协调、可持续发展。
2、必须一次性通过省卫计委评审委员会对我院的二甲等级复评。
三、组织保证
1、持续改进工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓、职能部门及各科室各司其责的工作责任制。
2、医院成立二级中医医院持续改进领导小组及持续改进办公室，全面负责二甲持续改进工作的领导、组织及协调。
3、持续改进领导小组按照评审标准认真做好各专业组持续改进的实施、自查整改、评审迎检等工作。
4、持续改进办公室在持续改进领导小组的领导下，负责二甲持续改进的具体工作：制订全院持续改进实施方案、各阶段工作安排和工作要求督促指导、检查考核复评工作进展，收集整理、汇总分析各类资料信息、作好上下反馈，完成复评所需的各种相关资料。
5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责
任分工，根据医院持续改进实施方案、各阶段工作安排和要求及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会持续改进标准。加大督导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。
6、全院各科室在医院持续改进领导小组的统一部署下，在科主任、护士长的负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的持续改进工作。
7、根据医院阶段工作重点，利用宣传栏等多种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与持续改进、事事关系持续改进”的持续改进浓厚氛围。
8、持续改进办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项制定工作策略。
四、工作步骤与要求
（一）学习动员阶段（4月22日—4月30日）
1、医院召开全院动员大会，宣讲二甲持续改进对医院发展的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求。调动全院每一个职工的积极性，步调一致、上下齐心、通力合作，扎实地做好持续改进工作。
2、组织全院干部、职工认真学习并逐条领会评审标准，找出差距以便于整改。
3、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习评审标准，按照标准的要求逐条落实做好医疗质量、安全及科室管理工作。
4、组织部分管理干部到相邻友好医院参观、学习先进经验，提升管理水平和能力。
5、各职能部门、各科室要按照实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定持续改进工作计划、落实工作措施、召开工作会议、作好宣传，发动组织全体职工进一步学习评审标准及医院实施方案，提高认识、深刻领会二甲持续改进的重要性与必要性。
6、签订目标责任书。
（二）组织实施阶段（5月1日—9月20日）
1、职能部门要加强检查考核。各职能科室按照评审标准的要求，结合医院和各项管理制度，加大管理力度。按照科室职能抓好、落实好以下工作。
2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照评审标准查找存在的问题认真落实实施计划与具体措施确保达标。
3、各部门、各科室应按照评审标准的要求进一步规范、完善各类资料应有详实的原始材料作支撑作好持续改进汇报材料的准备。
（三）自查自纠阶段（9月21日—9月30日）
1、各部门、各科室按持续改进工作的实际情况要有计划的多次组织自查不断地查漏补缺通过努力能够得到的分就坚决不丢。
2、医院统一组织模拟评审检查方式分专业组进行一次全院性持续改进自查对医院复评工作进行全面考评验收。
3、根据自查考评验收的得分情况进一步补漏补缺。
4、持续改进办收集、整理持续改进自查资料报医院持续改进领导小组审阅并向省评审委员会递交评审申请书及相关材料。
（四）冲刺迎检阶段（10月1日—10月15日）
1、根据自查评分情况对被扣分项目进行梳理对通过的项目予以总结。
2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺迅速全面整改落实整改责任人明确整改时间。
3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术迎接省评审委员会的领导和专家的考核评审。
五、重点注意的问题及重点要求
1、进行医院二甲持续改进旨在建立医院科学的长效管理机制提高医院的救治能力从而缓解看病贵、看病难的问题。通过医院二甲持续改进，按照标准理顺并规范各科室、各部门的管理形成常态促进医院各方面工作的可持续发展。
2、医院将二甲持续改进工作纳入综合目标管理各职能科室要根据持续改进工作计划加大管理力度及时进行布置、落实、指导时时了解工作进展情况。对于全院职工在持续改进工作中的表现各部门要按照医院管理制度严格进行考核。
3、持续改进工作坚持“谁主管谁负责”的工作责任制科室主任是创建工作的第一责任人各级干部要在持续改进工作中切实履行好职责真抓实干不走过场保证政令畅通和工作落实。全院党、团员要在持续改进工作中起好模范带头作用。
4、持续改进工作工作量大涉及面广需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要围绕二甲持续改进这个中心工作统一思想统一认识统一行动严格按照评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工式样以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作从我做起从细节做起认真学习评审标准找出差距用实际行动弥补差距做细、做实、做好各项工作。
抄送：县卫生局。
祥云县中医医院医务科2015年4月20日印发
篇三：存在问题整改措施持续改进
护理质量持续改进原因分析及整改措施3篇
护理质量持续改进原因分析及整改措施
护理部对全院护理工作进行初步调查,发现现存的问题如下:
1、普遍护理人员不注重仪表,缺少文明礼貌。
2、个别护士未认真执行护理常规,存在对病人不负责任的现象。例:术前病人备皮不及时,术后病人铺床不到位。病情观察不细致。不巡视病房等等。
3、测量生命指征不认真,尤其是测量脉搏几乎不测。
4、打换药包和拆线包经常打错。
5、外科病人,手术病人有漏费现象
6、医嘱执行不及时,有漏签字。
7、技术操作欠熟练,操作者为省时省力忽略操作细节,违反操作流程,对患者解释不耐心,不全面。缺乏有效的护理沟通,缺乏工作热情,消极怠工,敷衍应对的态度。
8、工作不够细心,交接班不够详细,服务意识淡薄,缺乏主动服务的意识。
9、专业知识掌握不全面,对病情演变观察不到位,不能有效的对病人进行相关的指导和健康教育。
10、不认真执行无菌操作原则,个别护士操作不洗手,不戴口罩。
11、护理人员对抢救药品物品使用掌握不全面。
分析原因:
1、责任心不强,缺少敬业精神和慎独的态度。
2、缺少实事求是的工作作风,有虚假填写和应付差事的现象。
3、病区管理存在一定欠缺没规划,没规范。
4、护士缺乏法律意识,对护理交班的严肃性和重要性认识不足,缺乏自我保护意识。
5、部分护理人员对待遇不满意。
整改措施:
1、加强护理人员的素质教育和培训,逐步提高专业技术水平。
2、建立科室技术考核制度,加强学习和培训各项护理流程和应急预案。
3、指导护理人员日常工作的中加强与患者及家属的交流,耐心解答患者的疑问,建立友好的护患关系。
4、严格拒绝事故和差错的发生,勤督促、勤检查,从而减少护患纠纷。
5、明确岗位责任制,定岗定位、各负其责,提高慎独能力。通过考核考试,提问的方法,来提高对抢救药品物品的各种仪器使用和注意事项的能力。
6、加强提高护理安全教育学习,树立以病人为中心,服务的理念,变被动服务为主动服务的思想。
7、制定护理绩效考核细则
护理质量持续改进原因分析及整改措施
一、基础护理
存在问题：
1、病人指甲脏、胡须长。
2、输液卡巡视填写不规范，巡视不及时，输液实际滴数与输液卡填写的不符。
3、实际吸氧流量与医嘱不符。
4、床头卡填写错误。
5、床单元不洁。
缺陷分析：
1、护士工作责任心不强。
2、基础护理工作落实不到位。
3、未严格按操作流程工作。
4、护士长督查力度不够，检查不仔细。
整改措施：
1、加强护士责任心，工作认真、仔细。
2、加强基础护理。
3、加强安全意识，严格按护理规范执行。
二、整体护理
存在问题：
1、病人不知用药知识。
2、病人不知责任护士、护士长。
3、患者健康教育不到位。
缺陷分析：
1、护士工作责任心不强。
2、健康教育制度落实不到位。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：
1、加强护士责任心的教育。
2、认真落实健康教育制度。
3、护士长加大督查力度。
三、消毒隔离
存在问题：
1、吉尔碘无打开时间、过期。
2、医疗废物处理不规范。
3、配置的液体无加药时间，加药时间大于2小时。缺陷分析：
1、护士工作不认真，未按操作流程工作。
2、护士院感意识不强。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：
1、加强护士责任心的教育，严格按操作规范工作。
2、加强安全意识，认真学习院感知识，并落实。
3、护士长加大督查力度。
四、病区管理
存在问题：
1、床上床下物品多、功能带上有杂物，床头柜上物品多。
2、陪护多、坐、睡床上。
3、高危药品登记本记录不及时。
4、病房使用电饭锅。
5、使用非医院配制的被褥。
缺陷分析：
1、护士责任心不强，制度落实不到位。
2、护士忙于护理工作，忽视病房管理。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：
1、护士长加大督查力度。
2、加强病房管理，让病人参与病房管理。
3、加强护士责任心的教育。
4、高危药品按规范管理。
五、管道护理
存在问题：
1、浅静脉留置针管腔内有血液沉积。
2、留置导尿管上有分泌物。
3、留置导尿管过期。
缺陷分析：
1、护士责任心不强。
2、护士长督查力度不够。
整改措施：
1、加强护士的工作责任心。
2、护士长加大检查力度。
六、护理文件书写
存在问题：
1、体温单未记录过敏药物。
2、临时用药护理单未记录及反馈，无追踪记录。
缺陷分析：
1、护士责任心不强。
2、护士书写不认真，检查不仔细。
3、护士长督查不到位。
整改措施：
1、护士长每天检查，发现问题及时整改。
2、加强护士责任心教育。
3、要求护士认真学习病历书写标准，按规范书写，写后及时检查。
七、危重病人
存在问题：
1、基础护理落实不到位。
2、当班护士对患者病情掌握不全。
3、健康教育落实不到位。
缺陷分析：
1、护士的工作责任心不强。
2、护士长的督查力度不够。
整改措施：
1、加强护士的责任心。
2、加强危重病人的护理。
3、护士长加大检查力度。
八、急救车
存在问题：急救物品不能正常使用缺陷分析：
1、护士工作责任心不强。
2、护士长检查不到位。
整改措施：
1、加强护士责任心。
2、认真落实抢救工作制度。
3、护士长加大检查力度。
护理质量持续改进原因分析及整改措施
为了鼓励患者及其家属主动参与医疗安全活动，尊重患者的知情同意权，保障医疗质量和患者生命安全，于2021年4月21-23日，通过查看运行病历，访谈患者及医护人员，对临床科室进行了患者参与医疗安全检查。
一、存在问题
1、鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询欠缺;
2、对主动邀请患者及其家属参与医疗安全活动等相关制度知晓率低;
3、医护人员对患者合法权益部分知晓;
4、知情同意书、入院评估单、入院记录部分医师签名不及时;
5、入院记录、首次医患沟通单无患者或家属签字确认;
6、替代方案的执行情况有待加强。
二、原因分析：
1、鼓励患者安全用药咨询的制度执行情况较差，主要原因为临床药师较少，工作力量薄弱;临床医生知晓率较低，重视程度不够，职能部门监管不到位有关。
2、临床医生对患者医疗安全告知不全面。首先临床医生对患者安全重视不够，知情同意制度执行不到位;其次，我院面对患者的文化层次不同，特别是低保病人，沟通有一定困难。而且我们的医生跟病人沟通多为医学专业术语，病人不能全面理解。
3、由于患者和医院的信息不对称，在监督上患者很难做到。医护与患者的比例不对称，临床工作繁忙，医生很难对一位病患花很多的时间倾听病情，与病人进行认真的沟通，这也是患者难以真正参与到医疗安全的原因之一。
三、整改措施：
1、加强医患沟通，告知患者治疗替代方案、完善知情同意及病情评估制度培训。
2、加强安全用药咨询措施，制作安全用药指导宣传资料，设立安全用药咨询窗口，加强对住院病人的宣教，鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。
3、加强医护与患者沟通，切实落实知情同意到患者整个医疗服务的整个过程，鼓励患者参与医疗安全等。为了让患者更好地参与，应该向他们介绍一些基本的医学常识。对于科室的常见病及多发病制定宣传册，入院后针对患者的疾
病尽量做出详细的指导，包括治疗方案及治疗效果、出院指导。
4、各科室组织加强学习相关制度。强调临床医疗、医技科室医务人员主动为患者及其家属提供相关的健康宣教;进一步落实患者在医疗活动中实施自己的知情同意权、选择权。进一步落实医务人员对患者及其家属的健康知识教育。
篇四：存在问题整改措施持续改进
护理质量持续改进原因分析及整改措施三篇
措施是一个汉语
词语，读音为
cuòshī，意思是针对某种情况而采取的处理办法。下面是
为大家带来的护理质量持续改进原因分析及整改措施三篇，希望能帮助到大家!
护理质量持续改进原因分析及整改措施一篇
一、基础护理存在问题：
1、病人指甲脏、胡须长。
2、输液卡巡视填写不规范，巡视不及时，输液实际滴数与输液卡填写的不符。
3、实际吸氧流量与医嘱不符。
4、床头卡填写错误。
5、床单元不洁。缺陷分析：
1、护士工作责任心不强。
2、基础护理工作落实不到位。
3、未严格按操作流程工作。
4、护士长督查力度不够，检查不仔细。整改措施：
1、加强护士责任心，工作认真、仔细。
2、加强基础护理。
3、加强安全意识，严格按护理规范执行。二、整体护理
存在问题：
1、病人不知用药知识。
2、病人不知责任护士、护士长。
3、患者健康教育不到位。缺陷分析：
1、护士工作责任心不强。
2、健康教育制度落实不到位。
3、护士长督查力度不够。整改措施：
1、加强护士责任心的教育。
2、认真落实健康教育制度。
3、护士长加大督查力度。三、消毒隔离
存在问题：
1、吉尔碘无打开时间、过期。
2、医疗废物处理不规范。
3、配置的液体无加药时间，加药时间大于2小时。缺陷分析：
1、护士工作不认真，未按操作流程工作。
2、护士院感意识不强。
3、护士长督查力度不够。整改措施：
1、加强护士责任心的教育，严格按操作规范工作。
2、加强安全意识，认真学习院感知识，并落实。
3、护士长加大督查力度。四、病区管理
存在问题：
1、床上床下物品多、功能带上有杂物，床头柜上物品多。
2、陪护多、坐、睡床上。
3、高危药品登记本记录不及时。
4、病房使用电饭锅。
5、使用非医院配制的被褥。缺陷分析：
1、护士责任心不强，制度落实不到位。
2、护士忙于护理工作，忽视病房管理。
3、护士长督查力度不够。整改措施：
1、护士长加大督查力度。
2、加强病房管理，让病人参与病房管理。
3、加强护士责任心的教育。
4、高危药品按规范管理。
护理质量持续改进原因分析及整改措施二篇
1.接待病人
存在问题及原因分析：对病人及家属态度不热情。原因分析：护士相对少，导致工作量大，使护士疲惫。
整改措施：加强护患沟通，护士调整好心情，热情对待。2.病人安全
存在问题：未能及时为患者吸出口鼻内分泌物。原因分析：病人多，护士少，未能及时到达。
整改措施：安排专职护士管理危重病人。
3.七步洗手法
存在内容：未全部按照七步洗手法来进行规范洗手。原因分析：没有认识到洗手的重要性。
整改措施：认真培训，提高护士对洗手重要性的觉悟。4.静脉输液
存在问题：个别不能按照规范的流程进行排气，为将液体排到指定容器内。
原因分析：护士工作不细心，不认真。
整改措施：重新进行培训，加强护士责任心，认真工作。5.查对制度
存在问题：“十对”中未能把十项全做到，容易遗漏年龄、用法和性别。原因分析：护士工作不认真，“三查十对”未背全。
整改措施：加大力度背制度，每天不定时抽查，提高护士的认真度。6.交接班制度
存在问题：有时值班护士未能按时完成对病人的护理及治疗工作。原因分析：病人多，护士少，未能及时为病人进行治疗。
整改措施：按照一级护理病人的多少，合理安排值班人员，减少工作失误。
7.
病房环境
存在问题：有时候病房中出现男女病人混住的情况，造成病人的不便。原因分析：病房少，病人男女比例不能控制。
整改措施：协助调配男女病人病床的位置，混住病人之间设立屏风等遮挡物，保护病人隐私。
8.
分级护理制度
存在问题：有时候未能每小时巡视病人。
原因分析：护士工作量大，病人多，不能及时巡视病人。
整改措施：合理分配护士工作，简化书写，做到把护士还给病人。9.无菌导尿术
存在问题未能规范的进行导尿，有时候水囊中注入的水不够，造成尿管拖出。：原因分析：护士对导尿术的理论知识掌握不够，实践操作少。
整改措施：加强理论知识的培训与讲解，使每名护士都能牢记。10.护理文书的书写
存在问题：个别护理文书存在字迹潦草，有涂改。原因分析：书写强度大，内容多。制度不严格。
整改措施：要求护士认真书写，加大处罚力度。11.无菌操作
存在问题：未能严格执行无菌操作。原因分析：护士无菌观念差。
整改措施：加强对无菌观念的培训，让大家明白无菌操作的重要性。12.交接班制度
存在问题：接班者未能提前15分钟到达病房。
原因分析：对交接班制度理解不深刻，思想觉悟低。
整改措施：加强交接班制度的学习与执行，列入每周培训内容。13.病床
存在问题：不能做到一床一套。
原因分析：床套不足，个数与床位不否。
整改措施：每日清点扫床套个数，不够及时补充。14.基础护理
存在问题：没有做好腕带标识。
原因分析：护士责任心差，工作不认真。
整改措施：加强护士管理，提高护士责任心。15.配药时间
存在问题：个别配好的液体未注明配药时间。原因分析：治疗班工作量大，液体多，容易遗忘。
整改措施：加强治疗班的管理，规范配药流程，加强人员管理。16.健康宣教
存在问题：宣教内容不全，有遗漏。
原因分析：护士工作不认真，没有认识到健康宣教的重要性。整改措施：
组织护士学习健康宣教的内容，明白宣教的重要性。
护理质量持续改进原因分析及整改措施三篇
1、病房由护士长、科主任负责管理，定期召开工休座谈会，进行健康教育，征求病员意见，改进服务态度，加强病房管理工作。
2、工作人员自学遵守各项制度和各项规章制度和各项技术操作规程，做到认真诊治、精心护理、合理用药、严格执行医嘱、不断提高医疗护理质量。
3、时刻保持病房的安静，避免噪音，做到走路轻，说话轻，关门操作轻。
4、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得搬动。
5、保持病区清洁卫生，注意通风，每日帚地两次、过道三次。每周大清扫、擦窗一次。一桌一帕用消毒剂擦灯柜每日一次。拖帕应分别放置。
6、工作人员要佩带服务牌上岗，上班时，均应衣冠整洁，必要时应戴口罩，不得在病区内吸烟。
7、新病员入院，要热情耐心宣传环境卫生、住院须知、查房时间、治疗时间、住院期间的有关注意事项等。床单元的物品按基数交给病员保管，出院时清点收回清洁处理。
8、护士长全面负责管理病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如遗失应及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要力妥交接手续。
9、发现传染病人时，应及时填写传染卡上报。
院办公室工作制度
1、负责全院秘书、行政管理工作。
2、负责安排各种行政会议，做好会议记录。起草全院工作规划、年度计划、工作安排、总结、纪要、请示等，拟定各种行政、规章制度等文件。
3、负责文件登记、收发和传送、文件打印下发、上报文件及文件的档案管理工作。
4、负责印章使用保管，全院的出勤登记、统计及请假事宜，行政工作日常安排，上下级通讯联络，职工的建议、意见，群众来信、来访处理，接待参观学习、上级考察和检查工作等。
5、收集院内外有关医院工作、行政管理等住处并整理分析供院领导决策参考。工作人员应严守秘密，未传达任务不得外露医院医疗行政后勤秘密。
6、作好医院大事记录。
7、完成院领导交给的其他工作任务。医务科工作制度
1、在院长领导下，组织各临床、医技科室业务工作的政党开展，直辖市各科室间的关系。
2、科内工作人员应熟悉有关医疗卫生法规，正确执行医疗规章制度。
3、根据质量管理的要求，每月检查一次各科医疗规章制度执行情况，并进行质量信息反馈。
4、每月召开一次科主任例会，以协调改进工作。
5、每月组织一次业务学习，为进修、实习生讲课一次。
6、经常深入医疗第一线，及时发现问题，迅速协调解决。
7、及时、圆满地完成院领导交办的其他工作。
8、实施医技人员的业务技术考核。
9、负责医院医、教、研
工作计划、安排以及相应范围的管理工作。护理部工作制度
1、护理部工作人员严格遵守医院各项规章制度，以身作则，起好护理人员的带头作用。
2、认真履行护理部工作职责。
3、加强业务素质修养、作好全院护理业务指导工作。
4、经常涂科室、检查护士长管理情况和护理人员工作情况。
5、解决全院护理工作中疑难的护理问题。
6、负责信息收集，并及时反馈到各科室。
7、每月定期召开护士长会议1—2次，分析护理工作情况，对存在的问题，提出改进措施。
8、合理调配护理人员，保证全院护理工作需要。
9、作好护理差错事故的防范工作。
篇五：存在问题整改措施持续改进
工作上存在的问题及整改措施
在工作中，几乎每个人都会遇到各种各样的问题，这些问题可能是由于工作流程、人员配备、职责范围等方面的不合理导致的。当问题出现后，我们应该采取有效措施解决，以便保证工作的正常进行，并提高生产效率。接下来，本人将就工作中存在的问题及整改措施进行详细阐述，以便解决问题，提高工作质量。
一、工作中存在的问题
1.沟通不畅
在工作中，沟通是十分重要的一环节，但是很多时候由于信息传递不及时，或者信息量不够，会导致沟通不畅。这时候就会出现误解、理解不清等问题。
2.缺乏团队协作
在组织的管理中，团队协作是至关重要的，但有时团队成员并不理解自己的职责和角色，经常有成员缺席，不合作等情况。
3.工作量过大
有时候一个人手中的工作量过大，难以完成，可能会造成时间的拖延，工作质量的下降等问题。
二、问题的整改措施
1.加强沟通
加强沟通是工作中解决问题的必要措施。可以通过提高信息传递效率来加强沟通，比如建立好的沟通工具平台。团队成员和其他相关工作人员必须明确互相沟通和交流的渠道和方式。
2.建立良好的团队机制
建立一个良好的团队机制可以提高团队凝聚力，加强协作意识。这需要明晰每个成员的角色，分配分工协作，明确任务负责人，并及时记录会议内容，做到信息共享。
3.分配合理的工作量
合理分配工作量可以使成员高效的工作。首先，需要考虑目标以及需要实现的任务，评估每个人的实际能力，将工作量区分为轻重缓急，优先安排重要的任务。其次，突出协调者的作用，及时掌握团队成员任务完成情况并协调。
4.持续改进
持续改进是解决问题的重点。容易重复出现的问题应当及时处理和控制。除此之外，还应当及时评估工作量和工作质量，不断优化、加强团队协作，定期评估成员角色并指导他们做出改进，把学习、提升贯穿于工作中。
总之，解决工作中的问题是一项必要的任务，一旦发现问题，应该及时处理，采取有效措施去解决，提高工作效率和质量。在团队的合作中，加强沟通、团队协作和持续改进可以帮助解决问题，提高整个工作团队的效率和凝聚力。
篇六：存在问题整改措施持续改进
对存在的问题整改措施
在工作和生活中，问题总是不可避免地存在的。而对于这些问题，仅仅停留在指责和抱怨上是没有什么实际作用的，我们需要考虑如何采取有效的整改措施来解决它们，让生活和工作更加顺畅。
首先，针对不同的问题，我们需要采用不同的整改措施。例如，在工作中，如果出现了沟通不畅的问题，我们可以通过专门的培训和交流会议来提升团队成员的沟通技巧，并且定期对沟通效果进行评估和反馈。如果出现了生产质量问题，我们可以采取质量管控措施，建立完善的生产质量管理体系，确保产品质量达到标准要求。而在生活中，如果我们在家庭生活中遇到了沟通不顺、矛盾和问题，我们可以采取家庭会议的方式来解决问题，更好的表达自己的想法和需求，并且寻找最优解决方案。
其次，我们需要重视预防工作。在生活和工作中，许多问题往往是可以通过预防来避免的。例如，在工作中，如果我们及时发现生产线上的隐患，我们可以采取技术改进和安全培训等措施来确保安全生产。在生活中，如果我们及时关注家庭卫生和安全，保持家庭卫生干净、整洁，定期检查家用电器等设备的使用状态，可以有效预防潜在的危险。
除此之外，我们还要注重团队合作，共同解决问题。在工作中，如果我们发现了问题，应该及时主动报告领导和团队成员，并提供自己的见解和建议。如果问题涉及多领域或多部门，我们可以通过协同合作来找到最佳解决方案。在生活中，我们也可以积极地与家人、朋友进行交流和沟通，共同解决问题，增强彼此的凝聚力和信任感。
最后，我们需要坚持持续改进，不断完善整改措施。问题的整改不是一次性的任务，而是一个持续的过程。在整改过程中，我们需要不断地总结经验教训，发现漏洞和不足，并及时改进。同时，我们还需关注新技术、新方法和新理念的发展，与时俱进，不断完善整改措施，提升解决问题的能力。
总之，通过采用不同的整改措施，注重预防和团队合作，不断完善整改方案，我们可以更加高效的解决问题，为工作和生活带来更加稳定、顺畅的发展。
篇七：存在问题整改措施持续改进
持续整改措施（共4篇）
持续整改措施（共4篇）
途径。对顾客调查，互访.投诉等过程中顾客反映的问题进行调查和反馈，对提供的意见建议.新的需求进行分析评价，必要时采取纠正预防措施，改进服务态度，改进工作流程。
2.内部审核和外部审核改进每年在公司内部有计划的开展和组织1到2次的内部审核工作，自我检查；对于外部的审核所发现的观察项或不符合项，采取纠正措施或预防措施，从而提高管理体系的符合项和有效性，对于不符合项采取纠正措施，消除问题产生的根本原因对于潜在的问题，制定预防措施，防患于未然，无论是内审还是外部审核都是体系改进的重要机会，把接受审核的过程当做一个很好的学_和改进的机会，每次要把审核的机会当做虚心学_他人的有益经验。
3.方针与目标改进公司全体人员在实际工作中，要对方针和目标进行宣贯，让公司的每个从业人员理解并能为贯彻方针，实现目标而努力，对目标的完成情况进行统计分析，并
根据内.外环境的变化，必要时可对目标做一些调整，逐步改进和提高质量目标。
4.管理评审改进公司在每年度的管理评审中所发现的问题采取改进措施，并进行必要的变更，管理者要确保这些措施应在一定的时限内得到实施和验收证。5.纠正和纠正措施对于文件修订.人员引进和培训.人员监督.过程监督.设备开发和引进环境的改善进行纠正和预防，持续改进要按以下步骤进行1）分析和评价现状，以识别改进的区域；2）管理者确定改进目标；3）寻找可能实现这些目标的解决办法，科学地，实事求是地评估这些解决办法并作出选择；4）组织相关人员实施选定的解决办法；5）通过测量分析验证和评价实施的结果，加以确定这些目标已经实现；6）正式采纳改进方法，并要采取相应的激励措施；7）对结果进行评审，以进一步进行控制。第3篇持续改进措施护理质量与安全管理和持续改进方案护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量管理，不断提高护理服务质量，使病人满意是护理管理的中心任务。检查标准1护理理组织
严格按照护士条例规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度.岗位职责.护理常规.操作规程等，并保证实施；
根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系；
护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确；
护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。考核方法查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。
改进措施在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度.岗位职责.护理常规.操作规程，重新修定标准护理计划，制定各工作环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的学_，特别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度.差错事故报告制度.分级护理制度.抢救制度.交接班制度.消毒隔离制度等。检查标准2护理人力资源管理
有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责.技术能力要求和工作标准；
对各级各类护士的资质.各岗位的技术能力有明确要求；有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。考核方法查阅文件及资料，了解护理人力资源管理情况。
改进措施修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以确保等级护理要求和患者安全的需要。临床科室实行弹性排班制，逐步达到科学合理使用人力资源的目标。制定各护理工作岗位任务和目标，逐步实行护理人员分层次使用。加强年轻护士的“三基”训练，拟订“三基”训练计划，每季度进行理论和技能考试。检查标准3护理质量考核标准有护理质量考核标准.考核办法和持续改进方案。定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照病历书写基本规范（试行）书写护理文件，定期质量评价；护理工作流程符合医院感染控制要求。考核方法查阅资料，现场抽查。改进措施
在以完善各项质量考核标准的基础上，要严格落实查对制度.分级护理制度.安全管理制度和病人跌倒.坠床.导管脱落上报制度，学_掌握常见应急预案；
加强护理安全，提高风险意识，及时发现和处理一切不安全因素，确保病人就医安全；
充分发挥护理质量管理委员会的作用，定期进行护理质量监控，并做到及时反馈，要克服敷衍了事的工作作风，切实发现质量问题，促进护理质量不断提高；及时纠正护理疏漏，杜绝差错隐患；
护理部强化质量意识，抓好安全管理，倡导护士“慎独”精神，严格监督约束机制，对护理质量监控要做到平时督导和定期检查相结合，加强对高风险科室和危重病人的巡查，了解临床护理工作中护士的思想动态和工作中遇到的困难，及时疏导.及时协助解决，指导护理人员和护士长做好临床护理工作，确保临床护理质量不断提高；检查标准4临床护理管理
体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务；护士对住院患者的用药.治疗提供规范服务；
提供适宜的康复和健康指导；
各项特殊检查护理措施到位；
密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。考核方法查阅记录，现场查看。改进措施加强住院病人用药指导.饮食指导.检查前后指导等健康工作，护理人员要加强学_，掌握专科知识和预防保健知识。第4篇上半年病历质量检查存在问题持续整改措施年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率
91.7，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下
存在问题病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下
1.病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；
2.病历首页.眉栏有缺项，年龄未带单位；
3.知情同意告知书签字不规范；
4.病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断.现病史不一致；
5.上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据.鉴别诊断分析.诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
6.术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利.术中出血.输血.输液.尿量.标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。整改措施
1.切实提高思想认识，重视病历质量。
2.各科要组织医生认真学_并切实落实医疗机构病历书写规范。
3.各科要加强交流，相互学_。组织学_优秀样板病历，要相互交流.学_.讨论.虚心请教。
4.医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5.病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。优质护理持续整改措施后续整改措施（共4篇）整改措施
整改目标委整改措施整改措施表
篇八：存在问题整改措施持续改进
工作方面存在问题整改措施
近年来，随着经济的发展和市场的竞争加剧，各行各业中不可避免地出现了一些工作方面的问题，给企业的发展和员工的心理健康带来了一定的影响。因此，采取必要的整改措施显得尤为重要，下面是一些建议。
一、确定问题的本质和影响
首先要明确问题的本质和影响，这有助于我们更好地把握问题的全貌和程度，进而有针对性地采取措施。具体来说，我们可以通过以下几个方面去确定问题的本质和影响。
（1）问题的产生原因：从工作流程、制度规定、人员素质等方面入手，找出问题的产生原因，这对于问题的解决有很大帮助。
（2）问题的持续时间：了解问题发生的时间、持续的时长，可以帮助我们更好地估计问题的严重程度，以及后续整改措施的实施时间段。
（3）问题的影响范围：及时了解问题对企业发展、员工心理和企业形象等方面的影响，可以更好地把握问题的重要性和紧迫性。
二、采取有针对性的整改措施
确定问题的本质和影响之后，应采取有针对性的整改措施，确保问题不再重复出现，具体措施如下。
（1）制定、完善制度：制定更加完善、科学的制度，对于规范员工行为、提升工作效率具有重要作用。同时，要注重制度的执行，避免制度成为一纸空文。
（2）加强人员培训：通过加强员工的专业知识培训、提升沟通协调能力等方式，提高员工的工作技能和水平，使得员工能够更好地胜任自己的工作。
（3）强化监督管理：通过加强日常管理、督促员工做好自己的工作，及时发现和解决问题，避免问题长期积累和放大。
（4）注重员工福利：关注员工的整体幸福感，为员工提供更好的办公环境和福利待遇，激励员工在工作中的积极性和动力。
三、加强对整改措施的监督和评估
整改措施的实施只是第一步，也需要对整改的效果进行监督和评估，确保整改措施取得了预期的效果。具体要做到以下几点。
（1）确立整改的目标和标准：明确整改的目标和标准，以便方便在整改结束后进行跟进和评估。
（2）建立评估机制：建立评估机制，并确立评估时间和方法，以便及时对整改措施进行评估。
（3）收集、分析数据：收集和分析整改实施过程中的数据，直观地了解整改措施的执行情况，从而及时调整整改方案或纠正问题。
（4）持续改进优化：根据评估结果，及时调整整改措施，进一步优化工作流程，确保问题得到彻底解决。
总之，处理问题是每个企业都必须面对的挑战。重要的是要及时采取有针对性的整改措施，为员工工作创造一个更好的环境，同时保障企业的发展。
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