下面是小编为大家整理的园区小微企业职业健康现状调查与整改计划表,供大家参考。
工业园区小微企业职业健康帮扶工作 企业现状调查评价与整改计划表 档案编号：
□□-□□□□□
用人单位基本信息 用人单位 名 称
机构 代码
□信用代码
□组织机构代码
□营业执照登记号
□其他
号码 ：
注 册 地 址
工作场所 地 址
法 定 代表人
联系电话
职业卫生负责人
手机号码
所属 行业 分类
代码
名称
小类
登记注册类型 □ 国有企业， □ 集体企业， □ 股份合作企业， □ 联营企业， □ 有限责任公司， □ 股份有限公司， □ 私营企业， □ 港、澳、台商投资企业， □ 外商投资企业， □ 其他企业：
企 业 规 模 □ 大型， □ 中型， □ 小型， □ 微型 产品
开始运行时间
年
月 职业卫生基础信息 职业卫生 管理机构 □有 □无 管理机构名称
2013-2015 年职业病危害治理投入额（万元）
配备职业卫生 管理员人数 专职：
人 兼职：
人 主要管理 人员姓名
手机号码
电子邮箱
从业人员数
其中女工数
接触职业病危害因素总人数
接触总人数中的 女工人数
接触粉尘人次 男 女 接触化学毒物人次 男 女 接触物理有害因素人 次 男 女 接触放射人次 男 女 接触生物有害因素人 次 男 女
职业卫生管理信息 职业卫生管理制度（12 项）
□全 □无 □不全 建立个人职业健康监护档案情况 □有 □无 □不全 职业病 危害项目 申 报 □已申报
□未申报 职业病危害因素年度定期检测 □开展 □未开展 □不全 主要负责人管理员 职业卫生培训 □已培训 □未培训 □不全 接触职业病危害 劳动者合同告知 □已开展 □未开展 □不全 接害劳动者 职业卫生培训 □已培训 □未培训 □不全 职业健康监护工作 □开展 □未开展 □不全 应体检：
人 实体检：
人 设置警示标识岗位总数（个）
应有：
实有：
规范：
职业病 防护设施 应有：
实有：
个体防护（种）
应有：
实有：
有效：
职业病防护用品个人领用记录 □有 □无 配备应急药箱 和应急救援器材 □是 □否
□不全 已设置 职业卫生 公告栏 □是
□否 车间名称 岗位名称 接触职业病危害因素名称 接触人数 (可重复) 当班接触时间（h）
浓度/强度 mg/m 3 或dB(A) 防护设施/个人防护用品 设备、工序密闭程度/作业方式 接触人数 (不可重复）
男 女
男 女 总
合
计 ：
（不重复
计算）
个
种
噪声说明：
现场检测值/ 等效声级
全密闭：
个 半密闭：
个 敞开式：
个 自动化：
个 手工操作：
个 隔离操作：
个
对该单位职业病危害程度分类判定：
□ 一般，
□ 较重，
□ 严重
通过初步调查与现场检查，该单位职业病危害控制与劳动者职业健康管理中存在如下主要问题：
1 1 、职业病危害控制方面（工程防护与个人防护措施）：
2 2 、劳动者健康管理方面（职业健康体检）：
3 3 、企业职业健康管理方面（制度建立与运行）：
整改建议：
1 1 、职业病危害控制方面（工程防护与个人防护措施）：
2 2 、劳动者健康管理方面（职业健康体检）：
3 3 、企业职业健康管理方面（制度建立与运行）：
调查员：
联系电话：
填表时间：
企业陪同人签字：
整改方案企业负责人确认签字：
第三方负责人确认签字：
企业单位盖章：
第三方单位盖章：
备注：1.如岗位名称记录不下，可复印添加附页合并装订。
2.表格填写完整后，原件交由当地安监部门，被调查单位需复印留存归档。
整改计划：（整改方案、完成时间节点、企业整改负责人与督查负责人、第三方督查负责人，企业应于0 10 月底前全面完成整改）
1 1 、职业病危害控制方面（工程防护与个人防护措施）：
2 2 、劳动者健康管理方面（职业健康体检）：
3 3 、企业职业健康管理方面（制度建立与运行）：
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