篇一：医院drg付费改革工作计划
国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知
文章属性
【制定机关】国家医疗保障局
【公布日期】2021.11.19?
【文
号】医保发〔2021〕48号
【施行日期】2021.11.19?
【效力等级】部门规范性文件
【时效性】现行有效
【主题分类】卫生医药、计划生育其他规定
正文
国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知
医保发〔2021〕48号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：
为全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出的“建立管用高效的医保支付机制”的要求，总结推广2019-2021年DRG/DIP付费国家试点的有效做法，推动医保高质量发展，促进供给侧结构性改革，维护参保人权益，国家医疗保障局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》。现印发给你们，请认真组织实施，确保工作取得实效。
国家医疗保障局将继续开展技术指导、监测和评估等工作，并加强对先进经验、典型案例的总结宣传，充分展现改革惠及人民群众、引导医疗机构加强管理以及促进医保基金提质增效的重要意义。各地在实施过程中的工作动态、成熟经验和意见建议，请及时报国家医疗保障局。
国家医疗保障局
2021年11月19日
DRG/DIP支付方式改革三年行动计划
为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，加快建立管用高效的医保支付机制，在三年试点取得初步成效基础上，加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖，制定本行动计划。
一、工作目标
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，分期分批加快推进，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。完善工作机制，加强基础建设，协同推进医疗机构配套改革，全面完成以DRG/DIP为重点的支付方式改革任务，全面建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。
二、工作任务
聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同四个方面，分阶段、抓重点、阶梯式推进改革工作，加快扩面步伐，建立完善机制，注重提质增效，高质量完成支付方式改革各项任务。
（一）抓扩面：实现四个全面覆盖。
狠抓统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖，推动DRG/DIP支付方式改革实现从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展。
1.抓统筹地区全面覆盖。在2019-2021年试点基础上，按2022年、2023年、2024年三年进度安排。以省（自治区、直辖市）为单位，分别启动不少于40%、30%、30%的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费。鼓励以省（自治区、直辖市）为单位提前完成统筹地区全覆盖任务。
2.抓医疗机构全面覆盖。统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖，每年进度应分别不低于40%、30%、30%，2024年启动地区须于两年内完成。
3.抓病种全面覆盖（原则上达到90%）。统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖，每年进度应分别不低于70%、80%、90%，2024年启动地区须于两年内完成。鼓励入组率达到90%以上。
4.抓医保基金全面覆盖（原则上达到70%）。统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%，每年进度应分别不低于30%、50%、70%，2024年启动地区须于两年内完成。鼓励超过70%的基金总额预算覆盖率。
（二）建机制：建立完善四个工作机制。
通过DRG/DIP付费改革，建立医保对医疗机构管用高效的支付管理和激励约束机制，是支付方式改革的出发点和落脚点，也是支付方式改革的应有之义。各地在推进改革过程中，应牢牢抓住机制建设这个核心，利用三年左右的时间，突出建立和完善四个机制，不断推进医保支付方式改革内涵式、精细化发展。
1.完善核心要素管理与调整机制。突出病组（病种）、权重（分值）和系数三个核心要素，建立完善管理和动态调整机制，并不断完善各项技术标准和流程规范。加强病组（病种）管理，以国家分组为基础，结合本地实际，维护和调整病种分组，使之更加贴近临床需求，贴近地方实际，更利于开展病种费用结构分析；加强病组（病种）权重（分值）管理，使之更加体现医务人员劳动价值，更加体现公平公正；加强医疗机构系数管理，有效体现医疗服务技术含量，促进医疗服务下
沉，促进分级诊疗，大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。
2.健全绩效管理与运行监测机制。加强医保基金使用效率效果评价考核，不断提高有限医保基金使用绩效。各地要基于DRG/DIP付费改革，加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较，建立医保基金使用绩效评价与考核机制，并充分利用考核评价成果建立激励约束机制，真正发挥医保支付“牛鼻子”作用。按照DRG/DIP付费国家医疗保障经办管理规程要求，围绕DRG/DIP付费全流程管理链条，构建“国家-省-市”多层次监测机制，加强数据分析，优化工作流程，提升信息化水平，建立管用高效的监测体系。
3.形成多方参与的评价与争议处理机制。各地要建立相应技术评价与争议处理机制，形成多方参与、相互协商、公开公平公正的医保治理新格局，要立足当地实践，建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制，加强专业专家队伍建设、评议机制建设，支撑病种、权重（分值）和系数等核心要素动态调整，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。
4.建立相关改革的协同推进机制。各地要相应完善总额预算管理机制，大力推进病种分值付费等区域总额预算管理，减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式；要协同推进按床日付费、按人头付费机制改革，加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性；在DRG/DIP政策框架范围内，协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费；探索中医药按病种支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展；要建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应。同步加强支付审核管理，完善基金监管机制，促进医疗机构强化管理，规范医疗服务行为。
（三）打基础：加强四项基础建设。
支付方式改革是一项系统工程、战略任务，必须加强基础支撑。要牢牢抓住专业能力、信息系统、技术标准和示范点四项建设任务，夯实基础，确保支付方式改
革行稳致远。
1.加强专业能力建设。国家、省（自治区、直辖市）、统筹区分级开展分管领导、处（科）负责人和业务骨干培训。要规范培训内容、丰富培训形式，保证培训规模，确保培训质量。要建立干中学、学中干的良性互动机制，完善交叉评估交流与集中调研机制，国家医保局每年组织1-2次交叉调研评估活动。国家和省（自治区、直辖市）要加强指导，分级组织开发培训课件，培养相对固定、讲解能力强的培训人员。实施双百计划，国家医保局每年培训省级骨干100人（含省级医保局分管领导、医药处负责人、业务骨干各1人）；地市业务骨干100人（新启动改革地区各1人）。各省级医保局负责加强本省域支付方式改革培训。
2.加强信息系统建设。国家医保局依托全国统一的医保信息平台制定DRG/DIP相关信息系统标准和规范，着重保障DRG/DIP系统的统一性、规范性、科学性、兼容性以及信息上下传输的通畅性，发布全国统一的DRG/DIP功能模块基础版。按照国家标准规范和基础版本，各地结合本地实际设置DRG/DIP功能模块的规则、参数，并做好与国家平台的对接、传输、使用、安全保障等工作。各统筹地区要在启动改革第一年完成相应功能模块落地应用，并持续完善。
3.加强标准规范建设。国家医保局组织力量，开发和完善DRG/DIP付费改革技术标准和经办流程规范，明确改革方向、步骤和路径，明确各个阶段、各个环节工作重点、主要内容、注意事项、建设标准等。省级医保部门按国家医保局统一要求，完善本省域范围内技术标准和经办流程规范，指导督促各统筹地区落地落实；强化协议管理，在协议中明确DRG/DIP付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，对定点医疗机构在DRG/DIP付费中发生的违约行为进行重点关注并提出具体处理办法；不断提高本省份各统筹地区改革质量和效率，提高付费方式改革标准化、规范化水平。
4.加强示范点建设。国家局在前三年试点基础上，通过试点城市自愿申报，评
选DRG/DIP支付方式改革示范点。示范点要发挥典型示范、辐射带动作用，在落实标准规范、完善工作机制、开展精细化管理等方面，引领改革向纵深发展。开展示范医院建设，调动定点医疗机构推进支付方式改革的积极性。省级医保部门要加强对本省（自治区、直辖市）国家示范点建设的指导和督导，组织统筹地区开展示范医院建设，开展示范医院申报、评选、宣传等工作，发挥典型示范作用。
（四）推协同：推进医疗机构协同改革。
支付方式改革直接作用对象是定点医疗机构，要最大程度争取医疗机构的理解、配合和支持，促进医疗机构推进相关配套改革，保证DRG/DIP付费改革在医疗机构顺利落地，并得到多方认可，实现预期改革目标。要引导和协调医疗机构重点推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等四个方面的协同改革，做到四个到位。
1.编码管理到位。全面推进标准化是医保部门的重大战略任务，也是DRG/DIP付费改革的重要支撑。要确保国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构的全面落地，重点优先实现医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码的落地应用，并使用医保标准编码，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。
2.信息传输到位。医疗机构及时、准确、全面传输DRG/DIP付费所需信息是支付工作开展的基础。各统筹地区要指导、督促辖域内医疗机构对标国家标准，组织力量校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源，梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵，做细医保结算清单贯标落地工作，落实DRG/DIP付费所需数据的传输需要，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。
3.病案质控到位。病案管理是DRG/DIP分组的核心。要引导医疗机构切实加强院内病案管理，提高病案管理质量。各统筹地区可以支持和配合定点医疗机构，开
发病案智能校验工具，开展病案质量专项督查，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。
4.医院内部运营管理机制转变到位。支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。各统筹地区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。
三、工作要求
深化医保支付方式改革是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键环节，是深化医疗保障改革、推动医保高质量发展的必然要求。各级医保部门要进一步提高思想认识，加强组织领导，完善工作机制，积极稳妥地推进支付方式改革工作。
（一）统一思想认识，加强组织领导。
各级医保部门要进一步提高认识，统一思想，充分把握医保支付方式改革的必要性、紧迫性，充分把握DRG/DIP付费改革工作的重大意义、基本原理、业务流程、标准规范，确保思想到位、措施到位、行动到位。省（自治区、直辖市）、地市级医保部门主要负责同志要加强对医保支付方式改革工作的领导，要亲力亲为抓改革、扑下身子抓落实，确保全面完成各项改革任务；分管负责同志要靠前指挥，亲自调度医保支付方式改革全覆盖工作；主管部门要加强与规划信息、筹资待遇、价格招采、基金监管等工作的协调配合，加强与财政、卫生健康等部门的沟通协调，明确目标任务、路径方法和各自责任，形成工作合力。
（二）制定推进方案，完善工作机制。
省级医保部门是三年行动计划的责任主体，要按三年行动计划要求，制定本省
（自治区、直辖市）推进DRG/DIP支付方式改革具体行动计划，明确目标任务、进度安排、质量要求，于12月31日前报国家医保局。要认真总结三年试点经验和成绩，研究分析问题，在推动先期试点工作做实做细做精过程中，不断完善DRG/DIP付费工作机制，提高支付方式改革绩效，并做好示范引领和推广工作。要坚持目标导向和问题导向，建立工作交流、调度和督导工作机制，及时解决工作中出现的困难和问题，确保按时高质量完成改革任务。
（三）加大落实力度，确保改革见效。
要充分发挥经办机构在支付方式改革落地中的重要作用，省级经办机构要切实落实责任，指导和组织地市级经办机构按照统一要求、结合实际制定本地支付方式经办管理规程和定点医疗机构支付方式经办管理规程，规范流程、统一标准，推进支付方式改革取得实效。
（四）加强宣传引导，营造良好环境。
支付方式改革涉及多方利益，社会关注度高，必须加强宣传解读和舆论引导，形成广泛的社会共识，为改革创造良好、宽松的工作环境。要加强效果评估，讲好改革故事，用事实讲道理，用数据讲效果，及时宣传支付方式改革的进展和成效，争取社会各方的理解和支持。要充分展现改革惠及人民群众、引导医疗机构加强管理以及促进医保基金提质增效的重要意义。
篇二：医院drg付费改革工作计划
泉州市医疗保障局关于印发泉州市DRG支付方式改革三年行动计划实施方案的通知
文章属性
【制定机关】泉州市医疗保障局
【公布日期】2022.02.15?
【字
号】泉医保〔2022〕15号
【施行日期】2022.02.15?
【效力等级】地方规范性文件
【时效性】现行有效
【主题分类】卫生医药、计划生育其他规定
正文
泉州市医疗保障局关于印发泉州市DRG支付方式改革三年行动计划实施方案的通知
泉医保〔2022〕15号
各县（市、区）医保分局，市医疗保障基金中心，各相关医疗机构：
现将《泉州市DRG支付方式改革三年行动计划实施方案》印发给你们，请认真组织实施。
泉州市医疗保障局
2022年2月15日
泉州市DRG支付方式改革三年行动计划实施方案
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，进一步深化我市医保支付方式改革，根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）和《福建省医疗保障局关于印发福建省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（闽医保〔2022〕2号）有关要求，结合我市实际，制定本方案。
一、工作目标
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，按照“建立管用高效的医保支付机制”的要求，在实行按病种收付费改革的基础上，推进我市DRG支付方式改革，推动医保高质量发展。从2022到2024年，完成我市DRG支付方式改革任务，覆盖所有符合条件的开展住院的定点医疗机构，按DRG或按病种付费的医保基金支出占全部符合条件的住院医保基金支出的比例达70%，并在具备实施条件的三级公立医院开展DRG收费与付费一体化改革，病种收费与付费一体化改革，完善多元复合式医保支付方式改革，提升医保基金使用效率，推动医院实现“提绩效”和“优服务”双目标，达到“群众得实惠、医院受鼓舞、医保能承受”的改革目的。
二、改革内容
（一）改革范围。按照“分批进行、应纳尽纳、统筹推进、全面覆盖”的原则，有计划、分批次组织符合条件的医疗机构开展DRG支付方式改革，确保2024年底实现符合条件的开展住院服务的定点医疗机构全面覆盖和医保基金全面覆盖。根据我市医疗机构实际情况，2022、2023、2024年分别组织25家、19家、17家医疗机构开展DRG支付方式改革。2022、2023、2024年按DRG或按病种付费的医保基金支出占比分别不低于30%、50%、70%。
（二）改革模式。以医保基金总额预算为前提，以国家、省医保局DRG（收）付费技术规范要求为依据，按照逐步推进DRG收费与付费一体化改革、探索符合中
医药特点的医保支付方式改革等原则，结合我市实际，完善DRG分组和定价，改革覆盖的医疗机构发生的所有符合条件病例的住院医疗费用均纳入DRG支付管理，在DRG支付成熟的基础上推进收费与支付一体化，最终形成泉州特色的DRG（收）付费模式。
（三）配套政策。根据国家、省医保局有关政策规定，结合我市实际制定出台泉州市DRG分组方案及权重、DRG医保支付管理办法、DRG医保结算细则、DRG付费工作经办流程、DRG付费监督管理办法、DRG付费绩效考核办法等配套政策，确保DRG支付方式改革顺利落地，促进医疗机构进一步规范诊疗行为，医疗资源进一步合理配置，医保基金使用效率进一步提升。
三、工作措施
（一）完善工作机制。一是核心要素管理与调整机制，要结合历史数据，完善病组权重管理，合理调整优化支付标准，科学设置医疗机构系数，促进分级诊疗。二是绩效管理与运行监测机制，要完善DRG支付方式下医保基金使用绩效考核机制和监管工作流程，建立管用高效的监测体系。三是多方参与的评价与争议处理机制，要加强专业专家队伍建设，建立完善相应技术评价、争议问题发现、研究解决和结果反馈机制。四是相关改革的协同推进机制，要加强支付审核管理，完善基金监管机制，促进医疗机构规范医疗服务行为。
（二）加强基础建设。一是专业能力建设。每年在全市范围内组织相关部门和医疗机构开展DRG支付方式改革相关培训，相关经费从医保能力提升补助资金中列支。二是数据质控建设。根据DRG省级综合管理平台数据规范，加强数据结构与交换的质控，实现省市数据统一调用。三是标准规范建设。强化协议管理，在协议中明确DRG支付方式预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，明确定点医疗机构在DRG支付方式改革中违约行为的具体处理办法，提升DRG支付方式改革的标准化、规范化水平。四是示范点建设。采取医
疗机构自愿申报和医保部门组织考核相结合的模式，开展医疗机构示范点建设，调动医疗机构参与改革积极性，发挥示范点的典型示范和辐射带动作用，推动改革向纵深发展。
（三）推进协同改革。一是加强信息化管理。全面实施国家医保信息业务标准，各医疗机构要对标国家标准，做细医保结算清单贯标落地工作，落实DRG支付方式改革所需数据的传输需要，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈，实现实时监管。二是加强病案质控。各医疗机构要加强院内病案管理，提高病案质量。支持医疗机构开发病案智能校验工具，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率和准确性。三是促进医院转变机制。发挥DRG支付方式改革机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构转变内部运行管理机制，规范医疗行为，加强成本管控，控制医疗费用，促进医保基金提质增效。
四、工作安排
（一）基础建设年（2022年），分五个阶段
1.前期准备阶段（2022年1-4月）
（1）成立组织机构。成立我市DRG三年行动工作领导小组和工作专班，组建技术专家队伍，强化组织领导，落实落细工作职责。
（2）开展调查摸底。组织开展全市医疗机构有关情况调查摸底，确定2022-2024年每年开展DRG支付方式改革的医疗机构名单，确保统筹推进，保质保量完成改革任务。
（3）组织政策培训。组织开展DRG支付方式改革、DRG付费分组规则、支付管理、病案首页的规范管理以及信息系统改造等相关培训，提升相关人员业务水平。
（4）强化专业支撑。按程序通过购买服务方式引入第三方专业技术团队，为
顺利推动改革、构建本地DRG模式提供数据测算分析、病案审核规范、医疗行为分析等专业支撑。
2.数据分组测算阶段（2022年6月底前）
（1）提取历史数据。组织提取全市二级及以上医疗机构近三年住院病人历史数据，并按要求做好数据质控，为DRG分组定价测算提供数据支撑。
（2）开展数据质量评估。组织专家对医疗机构病案进行审核，对审核中发现的问题，要求医疗机构进行修改完善，提高医疗机构的病案质量。
（3）进行DRG分组和定价。按照国家、省医保局DRG分组标准和技术规范，组织专家进行DRG分组，并结合泉州实际，进行病组权重测算，确定DRG支付标准。
3.信息系统及配套建设阶段（2022年8月底前）
（1）完成医保经办机构数据质控对接。各医保经办机构按照省医保中心要求做好数据质控对接相关工作。
（2）完成医疗机构接口改造。医疗机构按照统一接口标准进行信息系统接口改造，并完成数据上传测试。
（3）制定配套政策。完善总额预算管理机制，合理确定医保基金总额预算指标；制定我市DRG分组方案及权重、DRG医保支付管理办法等配套政策。
4.模拟运行阶段（2022年9-11月）
（1）医疗机构上传数据。医疗机构按要求填报病案首页及明细，实现结算数据、病案信息和诊疗信息等数据上传，并成功入组。
（2）进行数据质控。组织专家对医疗机构上传的数据进行分析评估，对存在的问题进行整改，进一步提高病案数据质量，提升成功入组率。
（3）启动模拟运行。组织医疗机构开展DRG付费模拟运行，根据实际情况进行调整和纠正，不断提升上传率和入组率。
（4）完善相关配套。根据省局相关政策制定我市配套结算方式，完善医保经办规程和协议管理等，制定适应DRG的监管规则，加强支付审核管理，完善DRG支付下的基金监管机制。
5.实际付费阶段（2022年12月起）
正式实行DRG付费政策。出台开展DRG（收）付费工作的文件及相关配套政策措施并组织实施。
（二）完善扩面年（2023年）
1.目标任务
按进度要求，组织2023年第二批医疗机构开展DRG支付方式改革，完善相关政策规定，推动扩面医疗机构按要求完成病案首页规范、人员培训、信息系统改造、模拟运行和正式付费等工作。
2.主要措施
一是加强政策评估。开展数据监测分析及政策执行情况评估，及时查找不足，研究解决措施。二是完善政策规定。根据2022年开展DRG（收）付费的医疗机构有关费用及监测评估情况，及时完善DRG（收）付费有关政策规定，推动政策更具科学性、操作性和实效性。
（三）总结提升年（2024年）
1.目标任务
按进度要求，组织2024年第三批医疗机构开展DRG支付方式改革，并根据改革实施情况及时总结提升，探索形成可复制可推广的DRG改革路径，切实发挥DRG支付方式改革的激励引导作用，推动医疗机构变被动管理为主动控费，规范医疗行为，加强精细化管理，提高医保基金使用绩效。
2.主要措施
一是总结经验做法。结合2022年和2023年第一批、第二批医疗机构DRG支付
方式改革开展情况，组织开展交流学习，总结推广经验做法。二是加强建章立制。建立已开展和拟开展医疗机构“结对子”及示范建设工作机制，发挥“老带新”、示范带动作用。三是推进收付费一体化。在开展DRG付费条件成熟的情况下，探索推进DRG收费和付费一体化。
泉州市DRG支付方式改革三年行动计划重点工作安排表详见附件。
五、工作要求
（一）提高政治站位，统筹协调推进。DRG支付方式改革三年行动计划是贯彻落实党中央、国务院要求，深化医保支付方式改革的重要举措。各有关单位要统一思想认识，强化责任担当，加强组织领导和协作配合，做到思想、措施、行动三到位。全市医保行政部门、经办机构和相关医疗机构要做到主要领导亲自抓、分管领导具体抓，各职能科室（单位）抓落实，形成层层传压力、层层抓落实的工作格局。纳入改革范围的医疗机构主要领导要亲自领导DRG支付方式改革工作，要成立工作领导小组，统筹、协调、推进本院改革各项工作，要组建工作专班，具体落细落实各项工作任务。
（二）明确目标职责，形成工作合力。围绕DRG支付方式改革三年行动计划的目标、任务和工作职责，建立市医保局、县（市、区）医保分局、医疗机构三级目标责任制，确保分工明确，上下衔接，互通有无。各有关单位要明确工作目标和职责，按照时间节点和要求，细化分解各项任务，严格落实责任，确保“人员、时间、任务、要求”四到位。同时要树立“一盘棋”思想，强化协同协作，密切配合，形成工作合力。市医保局要牵头协调推动改革工作，加强与卫健、财政、医疗机构等有关部门的沟通协调，强化工作督查督导，完善DRG支付方式改革配套政策等；市医保中心要牵头负责数据质控对接、费用结算、完善经办服务、协议管理等工作；各医保分局要落实月报告工作制，跟踪督促辖区医疗机构改革进展情况，每月上报反馈有关工作情况；各医疗机构要加强病案首页规范与质控管理，落实临床
路径管理及相关技术规范，建立完善DRG（收）付费改革配套管理措施，配合做好信息化系统改造与数据测试，确保改革顺利推进。
（三）健全工作机制，提升改革成效。坚持目标导向和问题导向，建立健全DRG支付方式改革工作机制，建立工作交流、会商研讨、评估考核、督查督导、请示报告等工作机制，各有关单位要切实加强上下联动、协调沟通和信息共享，及时请示报告。牵头单位要密切跟踪改革进展，及时组织开展改革实施情况评估，总结提升并推广好的做法；要强化督查指导，及时解决工作中出现的问题和困难，确保按时保质保量完成改革任务。
（四）加强宣传培训，营造改革氛围。各有关单位要加强DRG支付方式改革三年行动计划有关工作的政策宣传和舆论引导，及时回应社会和群众关切。要加强对有关医护人员的政策宣传和业务指导，调动各方参与改革的主动性和积极性，共同营造良好的改革氛围。
附件：泉州市DRG支付方式改革三年行动计划重点工作安排表
篇三：医院drg付费改革工作计划
医院2023年DIP付费工作计划
根据国家医疗保障局《于关印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，到2025年底，基本实现病种、医保基金全覆盖。参照省市县医疗保障局的安排部署，结合我院实际，我院制定DIP付费工作计划，具体如下：
一、加强领导，完善工作机制，成立DIP付费改革领导小组
为加强对DIP付费改革的领导，成立有院长为组长的领导小组，明确有业务科监管医保工作，有护理部，医保办，门诊部，临床科室等负责人为领导小组成员，下设DIP付费改革办公室，办公室设在医保办，有即保办主任兼任办公室主任。具体负责DIP付费改革工作，制定了领导小组职责，按职责各司其职，认真做好本院DIP付费改革工作，确保我院DIP付费改革工作，能够顺利完成。
二、加强制度与规范建设，稳妥推进DIP付费改革工作。
参照《**市DIP医保支付国家试点工作领导小组办公室关于印发《关于进一步推进保定市基本医疗保险支付方式改革的实施方案》的通知》*医领办发〔2021〕1号，加强医院DIP付费改革制度与规范建设，主要包括：完善科室各项规章制度、诊疗常规、操作规程、常见病、多发病分级诊疗
指南；完善相关病种的编码等管理；强化服务意识，提高服务质量，由经验化管理逐步向病种分类、临床路径管理转变。积极响应上级要求，围绕解决病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核等方面，稳妥推进DIP付费改革工作。
三、积极落实，加强培训，认真落实DIP付费改革工作。
要求全体人员吃透精神、掌握政策要领。通过开展培训、交流、讨论等多种形式，让全体职工对DIP付费工作，吃透相关政策及方案，全面把握患者住院标准，病种编码，二次入院（同一诊断在同级医院或同一医院再次入院），超长住院等等，降低住院费用，减轻住院患者经济负担。
四、对相关科室要求。
要求临床科室梳理、汇总各自优势病种和劣势病种，优势病种要重点开展，劣势病种要根据国家临床路径要求，做好整改工作。要求医保办、医务科、信息科等职能科室做好政策解读、工作推进、数据上报、质量监管等工作，确保医保DIP付费政策落地，快速推进。
今后全院各科室要深入学习相关政策、文件要求，把准、吃透精神，结合医院实际情况出台相应政策，确保DIP付费工作深入、有序推进；各临床科室要对照模拟的数据分析，深入分析本科室收治疾病谱，根据我市发布的病种分组情况，制定合理的路径方案。要提高核心能力，特别在主诊选择、编码、医保结算清单正确抓取、上传等方面快速提升，提高
编码准确性、数据上传质量。要加强科室管理，临床科室主任为该项工作第一责任人，要真抓严管，科内相同病种统一治疗方案、统一质控标准。
全院职工人人掌握、熟知，各项工作要围绕考核要求来开展。医院既往发展模式可能与国家设计的部分指标存在一些偏差，我们要立即整改、尽快调整、尽快提高。把我院的DIP付费工作有序推进，确保DIP付费工作顺利进行。
篇四：医院drg付费改革工作计划
工作方案是对未来要做的重要工作做了最佳安排，并具有较强的方向性、导性粗线条的筹划，是应用写作的计划性文体之一。以下是分享的DRG付费试点医院工作方案，希望能帮助到大家！
DRG付费试点医院工作方案1第一章？总则
第一条？为进一步强化基本医疗保险基金管理，合理控制医疗费用增长，确保医疗保险基金收支平衡，根据《自治区医保局自治区财政厅自治区卫生健康委自治区中医药局关于印发<广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法>的通知》(桂医保规〔2021〕3号)、《自治区医保局自治区卫生健康委关于印发广西基本医疗保险DRG分组权重方案版)的通知》(桂医保发[2021]68号)和《贵港市医疗保障局贵港市卫生健康委员会关于印发贵港市疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革工作实施方案的通知》(贵医保发〔2021〕5号)等文件精神，结合实际，制定本实施细则。
第二条？本细则适用于贵港职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)和城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)的住院医疗费用付费。
第三条？贵港基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务，实施总额预算管理下以疾病诊断相关分组(以下简称“DRG”)付费为主，按床日付费、按人头付费、日间治疗(手术)、项目付费等多元复合式医保支付方式相结合。
第四条本市采取DRG病组点数法与定点医疗机构就参保人员住院医疗费用进行付费，参保人员按原有医保政策与定点医疗机构结算住院医疗费用。
第二章？点数法付费总额预算
1/1第五条？实行总额预算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有节余”原则，以基本医疗保险年度基金收支预算为基础，合理确定纳入DRG付费管理的年度统筹基金支出总额预算(简称“DRG总额预算”)。DRG总额预算包括我市参保人员在本地和自治区内异地住院的统筹基金支出金额，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标。
第六条？职工医保和居民医保的基金分别纳入DRG总额预算，并向定点医疗机构公开。
(一)职工医保统筹基金支出预算总额包括以下项目：门诊特殊慢性病(包括异地)统筹支出预算、普通住院(本地及区内异地)结算统筹支出预算、按床日付费统筹支出预算、药店购药统筹支出预算、普通住院期间特药单独核算支出预算、区外异地住院结算统筹支出预算、住院手工结算统筹支出预算、职工大病保险支出预算、年度预算调节金及法律法规规定的其他支出预算。
职工医保点数法付费DRG预算总额=职工医保统筹基金支出预算总额-门诊特殊慢性病(包括异地)统筹支出预算-按床日付费统筹支出预算-药店购药统筹支出预算-普通住院期间特药单独核算支出预算-区外异地住院结算统筹支出预算-非DRG试点医院普通住院结算统筹支出预算-住院手工结算统筹支出预算-职工大病保险支出预算-年度预算调节金-法律法规规定的其他支出预算。
(二)居民医保统筹基金支出预算总额项目包括以下项目：门诊统筹(含普通门诊统筹、一般诊疗费、家庭医生签约服务费等)支出预算、门诊特殊慢性病(包括异地)统筹支出预算、普通住院(本地及区内异地)结算统筹支出预算、按床日付费统筹支出预算、药店购药统筹支出预算、普通住院期间特药单独核算支出预算、区外异地住院结算统筹支出预算、住院手工结算统筹支出预算、居民大病保险支出预算、年度预算调节金及法律法规规定的其他支出预算。
2/1居民医保点数法付费DRG预算总额=居民医保统筹基金支出预算总额-门诊统筹(含普通门诊统筹、一般诊疗费、家庭医生签约服务费等)支出预算-门诊特殊慢性病(包括异地)统筹支出预算-按床日付费统筹支出预算-药店购药统筹支出预算-普通住院期间特药单独核算支出预算-区外异地住院结算统筹支出预算-非DRG试点医院普通住院结算统筹支出预算-住院手工结算统筹支出预算-居民大病保险支出预算-年度预算调节金-法律法规规定的其他支出预算。
第七条？年度DRG基金总额预算确定后，确因政策调整、突发重大疫情等客观因素造成基金支出发出重大变动的，由各级医保经办机构组织定点医疗机构通过协商方式给予合理调整。
第八条？覃塘区医保经办可对覃塘区紧密型县域医共体各成员单位DRG付费等进行单独核算，经牵头医疗机构提出，医保经办机构可统一打包支付给牵头医疗机构。
第三章？病例划分和差异系数确定
第九条统一执行自治区及国家医保部门颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页、医保结算清单等标准。
第十条统一执行自治区医保部门和卫生健康部门联合颁布的DRG分组和权重。DRG权重反映不同DRG之间技术难度、资源消耗程度或医疗服务成本等方面的差别以及不同时期医保政策的管理重点。某DRG权重=全区该DRG中病例的例均费用÷全区所有病例的例均费用。
第十一条病组分为稳定病组和不稳定病组。组内病例数<5例(统计学上认为样本量小于5的不适用于统计学分析)或组内变异系数(CV值)>1的为不稳定病组，其他的为稳定病组。
3/1稳定病组的病例可划分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例，具体划分标准如下：
(一)高倍率病例：稳定病组中基准点数小于等于100且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用3倍的病例；基准点数大于100并小于等于200且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用倍的病例；基准点数大于200并小于等于300且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用2？倍的病例；基准点数大于300并小于等于500且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用1.5倍的病例；基准点数大于500且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用倍的病例。
(二)低倍率病例：稳定病组中费用低于相同等级医疗机构病组平均费用？倍的病例。
(三)正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。
第十二条在稳定病组中有部分病组为诊断相对明确，无并发症或合并症、医疗费用相对稳定、各级别医疗机构都能开展的基础病组，这部分基础病组由自治区统一选择确定。
第十三条差异系数的确定。差异系数是体现不同医疗机构间的医疗服务成本、医疗服务质量和医疗服务能力等差异，根据我市实际住院病例历史数据、医院等级等因素确定如下：
(一)稳定病组
统一使用等级差异系数，等级差异系数=该等级医疗机构本DRG病组的例均费用÷全区所有医疗机构本DRG病组的例均费用，计算结果四舍五入后保留8位小4/1数。原则上低等级医疗机构不得高于上一级医疗机构的等级差异系数，如出现该情况由各级医保经办机构组织专家讨论确定。
为促进分级诊疗，对于基础病组各医疗机构采用相同的差异系数，实行同城同病同价结算。
(二)非稳定病组：差异系数确定为1第十四条特殊病例单议。根据“结余留用、合理超支分担”激励约束原则，对非稳定病组、无法分入DRG的病例、实际资源消耗与病组(病例)平均费用偏离较大、开展新技术(符合卫生健康行政部门规定且为我市首次施行的医疗技术)、无相应历史数据等情况的特殊病组可进行整组单议。其它病组中因病施治的高倍率病例，可纳入特病单议。
？符合纳入特病单议范围的病例，医疗机构应在本年度内及时向所在医保经办机构提出申请，并如实准备好相关材料(所需材料内容另行确定)。医保经办机构及时组织专家评审确认合理超支或不足的部分费用，给予调整点数或支付标准。
第四章？DRG病例点数计算及确定
第十五条DRG基准点数以历史发生的合理医疗费用数据为主要依据进行计算，计算结果四舍五入后保留8位小数。各DRG的基准点数=该DRG权重×100。
第十六条病例点数计算
(一)正常病例点数=对应的DRG基准点数×差异系数；
(二)低倍率病例点数=对应的DRG基准点数×(该病例实际发生医疗费用÷全区本DRG病组例均费用)，最高不得超过该DRG基准点数。
5/1(三)高倍率病例点数=对应的DRG基准点数×差异系数
单议后的核准追加点数。
其中：高倍率病例单议后的核准追加点数=核准追加倍数×基准点数×差异系数；核准追加倍数=(该病例实际发生医疗费用-不合理医疗费用)÷相同等级医疗机构的DRG例均费用-高倍率判定界值。
(四)整组单议病例点数=(病例实际总费用-单议确定不合理费用)÷全区DRG例均费用×100。
(五)月度总点数=月度所有病例点数之和。
(六)年度总点数=年度所有病例点数之和。
第五章？基金结算管理
第十七条？年度预付。医保经办机构于每年1月给定点医疗机构预付2个月上年度统筹基金月均支付费用，以减轻定点医疗机构资金垫付压力，预付费用在次年1月重新核定，差额补退。
第十八条月度预付。月度预付比例原则上不低于月度应预付金额的90%，其余部分作为服务质量保证金。
(一)病例分组
1.病案上传：医疗机构在每月13号前完成上月住院病例的病案上传工作。
2.病例分组：所在医保经办机构在医疗机构完成病案上传后5个工作日内，完成病例数据分组、初审及分组结果下发工作。
6/13.反馈调整：医疗机构收到分组结果后7个工作日内，完成对分组结果的核对及病案数据的反馈调整工作。
4.终审确认：医保经办机构在医疗机构完成反馈调整工作7个工作日内，完成病例数据分组、终审确认工作，并将最终分组结果下发。
5.医疗机构每月未能按以上规定时间节点上传或反馈后仍不能入组的病案，待补录上传后全部归于年底进行入组，并于清算时拨付。
(二)月度点值计算
月度点值=月度预算÷月度总点数。月度预算=DRG总额预算×该月份上年度住院统筹基金费用占比。月度总点数=医疗机构月度住院病例预核总点数。以上公式中“医疗机构住院”是指按点数法付费住院病例(下同)，预核总点数是所有病例单议前最高点数之和。具体月度预算、病例点数计算如下：
1.月度预算参照上年度各月份统筹基金支出权重，对本年度纳入总额管理的预算总额进行分配；
2.稳定病组内正常病例点数=正常病例点数；
3.稳定病组高倍率病例预拨点数=该病例所在病组正常病例病例点数。
4.稳定病组内低倍率病例点数=低倍率病例点数；
5.非稳定组整组单议预拨点数预拨比例暂定为70%。
？(三)费用拨付
每月实际拨付医疗机构费用=医疗机构月度预拨费用金额(特病单议核准追加点数×对应月月度点值)×预拨比例-扣除点数×对应月月度点值。
7/1医疗机构月度预拨费用金额=(该医疗机构月度预拨总点数×月度点值-该月患者支付现金总额)×预拨比例-该月审核扣款。
？(四)各医保经办机构在终审确认后5个工作日内根据月度预算、月度病例总点数、月度点值进行月度预付并将费用拨付结果发布。需评审的病例由经办机构每季度组织评审，符合条件的病例费用在评审确认次月拨付。经办机构同时需加强对病例进行审核，并于审核次月扣减违规病例相应费用。
第十九条年终清算
(一)医保经办机构根据DRG基金总额、年度总点数、年度点值、年度基金收入、年度考核等进行年终清算。
年终清算金额=年度总点数×年度点值-出院结算时参保人员应支付费用-已预付费用-其他资金应支付费用-年度考核扣除费用。其他资金应支付费用指职工大病保险、居民大病保险、医疗救助、公务员医疗补助等应支付的医疗费用。
年度点值=(年度住院医疗总费用-年度住院统筹基金费用DRG基金总额)÷年度总点数
医疗机构年度总点数=该医疗机构年度核准总点数-全年扣除点数
(二)基于医疗机构点数法年终清算拨付费用，根据对医疗机构进行年度考核的结果，按规定计算医疗机构年终清算费用并拨付。医疗机构点数法付费年终清算拨付费用按照如下公式计算：
医疗机构年终点数法付费病例清算拨付费用=医疗机构年度病例总点数×年度点值×考核系数–年度患者支付现金总额(含医疗救助等非医保基金支付项目)–累计月度已拨付费用。
8/1(三)为保证医疗服务质量，定点医疗机构按点数结算年结余率不得高于实际消费总额的30%，超出的不合理部分不予拨付；医疗机构按DRG点数法付费病例年度医疗总费用中自费费用比例原则上不得超过10%，超出的不合理部分从年度应拨付统筹基金中扣除。
(四)执行预拨制度后，年终清算时，如果预拨费用大于年终清算费用，超出部分年终清算时予以回收。
(五)由于历史病案数据不准确导致的分组问题，年终时可采用当年数据重新计算病组点数差异系数。
第六章？医疗服务质量管理
第二十条贵港市DRG付费改革工作领导小组各成员单位要按照各自职责，加强对DRG付费工作的组织领导和监督管理。医保部门要牵头做好DRG医保支付方式改革推进工作，积极完善各项配套措施。卫生健康部门要加强医疗服务管理和病案质量控制，提高疾病诊断和手术操作编码准确率。财政部门要会同医保部门加强医保基金预算管理和监督实施。
第二十一条医保经办机构要完善定点医疗机构协议管理和对应的考核指标设置，包括人次人头比、次均费用增长率、参保人员费用负担比例增长率、住院率、病案首页填写质量、紧密型县域医共体双向转诊率等指标，考核结果与年度清算费用挂钩。要充分运用大数据技术、智能监控系统加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常监督和过程考核，重点防范医疗费用增长、门诊和住院量异常增长、低倍率病例增加等异常波动，避免并遏制可能存在的分解住院、推诿拒收重症病人、升级诊断和服务不足以及向门诊或院外转嫁医疗费用等现象。依据《社会保险法》和服务协议等对违规医疗服务行为给予对应处罚。
9/1第二十二条定点医疗机构对已收住院的病人，应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得人为减少必要的医疗服务而影响医疗质量。定点医疗机构应合理控制住院病人自费费用。病人住院期间实施的各项检查、治疗、用药和收费，应与病人的病情及病程记载相符合。加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写，不得人为升级疾病诊断。
第二十三条紧密型县域医共体的牵头医疗机构要落实医共体内各成员单位的监督管理，保障分级诊疗和医保政策执行的规范运作。医共体内成员单位因医保违规行为受到处理的，牵头医疗机构承担主要责任。
第二十四条引入第三方监管服务，各级医保经办机构要定期组织DRG支付改革技术专家和定点医疗机构有关人员，对住院病案进行交叉抽样检查，抽样比例原则上不低于10%，必要时可组织专家评审。不断加强智能审核，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智能监管水平。
第七章？附则
第二十五条？本细则从2021年12月1日起正式执行，执行期间如国家、自治区有新规的，从其规定。
DRG付费试点医院工作方案2为积极推进铜仁市公立医院改革，进一步规范医疗服务行为，提高医疗保险基金使用效率，更好地保障广大人民群众基本医疗需求，结合工作实际，制定本方案。
一、指导思想
10/1按照疾病严重程度、治疗的复杂程度和资源消耗程度进行DRG付费支付方式改革，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续性的运行新机制，推动公立医院改革，优化内部管理，进一步规范医疗服务行为，减轻参保患者就医负担。
二、总体目标
建立以基金收支预算管理为基础，以总额控制为核心，以疾病诊断相关分组(DRG)付费支付方式改革为重点，实行门诊总额预付，住院按人头、按床日付费等多种支付方式并存的支付制度。完善医疗服务评价和监管体系，控制医疗费用不合理增长，提升基本医疗保险的保障绩效，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支撑促进作用。
三、基本原则
(一)实行医疗机构、病种全覆盖。基本医保支付方式改革必须覆盖统筹区域内的所有定点公立医疗机构，所有病种，以防范医疗机构规避支付方式改革，推诿重症病人，转嫁医疗费用等不规范行为发生，有效发挥支付方式改革的综合作用。
(二)科学测算，适时调整支付标准。根据前三年医疗费用水平、各病种临床路径或标准化诊疗方案，医疗服务成本变化，新技术、新项目开展，筹资标准和统筹补偿方案调整，以及参保人员医疗服务需求增长等因素，科学测算支付标准并适时进行动态调整。
(三)兼顾各方利益，确保持续发展。坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则，根据基金承受能力合理确定基金支付水平。科学确定参保患者的费用分担比例，使其最大程度受益，减轻医疗费用负担。
四、主要措施
11/1(一)结合基金预算管理，加强付费总额控制。支付方式改革要以建立和完善基本医疗保险基金收支预算管理为基础，按照社会保险基金预算管理的要求，健全“年初预算、年中执行、年终结算”的基金预算管理制度。在编制基本医疗保险收入预算的基础上进一步强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算相结合，加强预算的执行力度。根据近几年医保基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱的变化以及政策调整和待遇水平等因素，于每年底编制完成下一年基金支出预算，强化预算的严肃性，在年底总额决算、考核时必须严格执行预算计划进行资金拨付。
(二)建立考核评价体系，完善监督管理措施。坚持激励与约束并重原则，按照财政部、国家卫生计生委、人力资源社会保障部《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》(财社发〔2016〕242号)文件中“结余留用，合理超支分担”的原则，建立与人事绩效分配挂钩制度，充分调动定点医疗机构及其医务人员主动控制费用的积极性，使医疗机构获得合理的补偿，实现医务人员多劳优酬。同时，医保管理经办机构要制定有效的考核评价指标体系、考核评价办法以及监督管理措施，建立考核评价制度，定期考核评价并兑现奖惩。
(三)强化医疗服务行为监管，保证服务质量。针对支付制度改革后可能出现的推诿病人、降低服务标准、虚报服务质量等行为，加强对定点医疗机构行为的监管，依据相关政策规定和协议，加大对违约违规医疗行为的查处力度。强化服务质量监管，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，实现保证医疗服务质量和控制费用不合理增长双重管理目标，切实维护参保人员利益。实行行业监管与社会监督并举，完善公示制度，建立举报奖励制度，充分发挥社会监督作用。
12/1(四)建立协商谈判机制，签订服务协议。通过谈判协商，提高医疗机构对付费方式改革的共识，体现总额控制指标分配过程的公平性和科学性，提高年终考核结算的合理性，合理确定费用标准、分担比例、服务内容、考核指标等各项标准。在谈判协商时，要根据不同医疗机构级别、规模和历年就诊人次、费用水平等分类分组进行公开平等的协商谈判，签订服务协议，对不同级别医疗机构确定的支付标准应当有利于引导参保人员常见疾病在基层就医和推进医疗机构实行分级诊疗。
(五)充分调动医院参与支付方式改革的积极性。充分发挥医保支付的杠杆作用，做好支付方式改革与公立医院改革的衔接，实施医疗、医药、医保“三医”联动，鼓励公立医院通过降低成本，规范服务获取合理收益，破除“以药补医以器补医”机制，合理减少药品、大型检查、耗材使用。完善医院内部分配激励机制，加强人员绩效考核，将医务人员工资收入与医疗服务技术水平、质量、数量、成本控制、医德医风、群众满意度等考核结果挂钩，做到多劳多得、优绩优酬。在支付方式改革工作中产生的网络信息建设维护相关费用由医疗机构承担，网络信息运行商由医疗机构自行确认，但需确保支付方式改革付费结报工作正常进行。
五、实施步骤
(一)项目筹备(2022年10月-12月)。
1.成立工作领导小组。为加强医疗保险改革工作组织领导，保障改革工作有序推进，成立以市政府分管领导为组长的DRG付费改革工作领导小组，统筹推进改革工作，并组织召开工作启动会。
2.统一疾病编码与手术代码。全市各级各类医疗卫生机构住院病案首页中疾病编码和手术操作编码统一使用《疾病分类与代码国家临床版》《手术操作分类代码国家临床版》。全市二级及以上公立医疗机构HIS系统与医保信息系统以及13/1DRG信息系统要按照要求进行接口升级改造；DRG信息公司与大数据管理局合作完成DRG中心分组平台部署，并与医保信息系统和医疗机构HIS信息系统连接调试。
3.数据采集与清洗。信息公司负责采集全市二级及以上公立医疗机构2021-2022年9月历史数据，并进行数据清洗，如果数据质量不能满足要求的由医疗机构整改后再推送再采集，筛选出有效的历史数据，交国家专家组分析评估。
(二)数据分组及制定运行方案(2022年12月-2021年2月)。
1.国家专家组根据DRG信息平台采集的数据进行分析，进行分组、测算付费标准、制定DRG付费运行方案(试行)。
2.根据DRG付费运行方案，制定DRG付费考核方案(试行)，为试运行阶段顺利开展做好铺垫。
(三)试点运行(2021年3月-2021年5月)。
1.首批试点医院。铜仁市人民医院(三甲)、万山区人民医院(二甲)、德江县人民医院(三级综合)、沿河县人民医院(二甲)、德江县中医院(三级)。
2.空转试运行。按照分组及付费标准，上述5家医院从2021年3月起，开始空转试运行，通过空转试运行来验证分组方案及付费标准的科学性合理性，及时梳理出现的问题并及时处理，根据出现的问题调整分组、补充完善运行方案。
(四)正式运行、全面铺开(2021年6月开始)。
根据3个月的试点运行情况，结合国家专家组对试点运行情况的评估，上述5家医院从2021年6月起，正式启动运行DRG付费。同时启动全市其他二级及以上公立医疗机构空转试运行，空转试运行3个月后，正式启动运行DRG付费。从14/12021年9月起，全市二级及以上公立医疗机构医疗保险DRG付费支付改革正式实施阶段。
(五)DRG付费正式运行半年后，按照考核方案相关内容进行考核，考核结果将与下年医保包干资金挂钩。
六、组织保障
(一)加强领导，组织实施。成立领导小组，切实提高对医保支付方式改革工作的认识，积极推进DRG付费支付方式改革工作。各区(县)要比照市级成立工作领导小组，确保DRG付费支付方式改革工作顺利推进。
(二)紧密衔接，同步推进。在推进DRG付费支付方式改革中，一是要加快医院信息化建设和财务会计制度，为推进新的支付方式提供必要的基础条件。二是要把支付方式改革与推进临床路径管理、标准化诊疗密切结合，实现控制费用、规范诊疗的预期目标。三是要做好与基本药物制度实施工作的衔接，协同推进基层医疗卫生机构运行机制转变。
(三)加强协作，落实责任。各地各部门要加强工作协调，进一步分解任务，细化工作措施，落实工作责任，把DRG付费支付方式改革工作中的病案室标准化建设、病案首页填报、信息系统建设、ICD编码与手术代码等工作任务细化到科室，落实到医务人员。
(四)政策宣传，加强培训。各地各部门要深入开展支付方式改革宣传活动，提高相关部门、医保经办机构、定点医疗机构和广大医务人员对推进支付方式改革重要性、必要性和迫切性的认识，认真做好相关人员政策培训，提高管理能力和水平。
DRG付费试点医院工作方案315/1按照省医保局的工作部署，福建医科大学附属协和医院、福州市第一医院等3家公立医院，住院实施按疾病诊断相关分组(DRG)收付费改革。
预计未来还会在此基础上将改革范围扩大至福建省立医院、福建医科大学附属第一医院、福建省肿瘤医院等5家三级公立医院。
新的住院收付费模式，对医院和患者来说究竟有什么不同？福建医保局为此作了详细解读。
01什么是DRG收付费？
DRG是疾病诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroups)的缩写。DRG收付费是按诊断和治疗方式，将疾病细分不同的组，每一个组都有一个统一的收费价格。医疗机构按相应DRG组的收费标准进行收费，医保和患者按规定的比例付费。收费标准包括了患者住院期间发生的诊断、治疗、检査、化验、手术、麻醉、床位、护理、药品和医用耗材等全部医疗费用(特殊另行收费耗材与服务除外)。
02为什么要实施DRG收付费改革？
DRG收付费改革是深化医保支付方式改革的重要内容。
DRG收付费改革通过按病种分组打包收付费的方式，将药品、耗材、检査和检验内化为医疗机构的成本，减少了按项目收费的弊端，有利于调动医院和医务人员降低成本和提升服务质量的积极性，同时以疾病诊断为核心，将医院所有疾病按相似程度分为若干组别进行管理，通过疾病间相互比较的衡量标准，实现绩效管理。
DRG付费方式是当今国际住院费用支付方式改革的主流趋势，它既是医保支付管理工具，也是医院绩效考核管理工作，更是医生医疗水平的量化工具。
16/103实施DRG收付费改革有什么好处？
(一)看病就医费用更直观更明晰
DRG收付费实行“一口价”的收费政策，不会因为多服药、多检査增加医疗费用，出院时向患者提供本次住院的分类结算清单，就是本次住院的全部医疗费用，将患者本次住院的医疗费用，其他另外收费的耗材、特殊医疗服务以及临床用血等项目分类体现出来，让百姓看病就医做到清清楚楚、明明白白。
(二)住院就医药品更有保障
DRG收付费改革后，医务人员要严格遵守DRG临床诊疗规范，除政策允许外，不得出现院外购药、不合理使用药品耗材等不规范诊疗行为。
(三)不设医保起付门槛
按原有项目收费模式，参保人员住院医疗费用要达到一定的起付门槛，医保基金才按规定比例支付。在实行DRG收付费政策的医院，参保人员发生的纳入DRG收费管理的费用、可单独收费的医用耗材费用(在设定的最高支付限额以内)，医保按该组收费标准结算，不设起付线，由统筹基金和个人按规定比例分担，超出部分由患者自付，减轻患者就医负担。
(四)兼顾了患者多层次就医需求
患者按DRG收费标准实施“一口价”，但又不影响患者某些特殊的医疗需求，仍可自主选择部分医用耗材及医疗服务、超出普通病房标准的床位等，这些特殊的医疗费用由医院按原有政策规定收费，这样在满足了老百姓正常医疗需求的前提下，又兼顾了少数患者的个性化需求。
(五)不改变原有政策待遇
17/1DRG收付费改革后，患者列入DRG收付费管理的费用和相应的医保耗材，全额纳入医保费用累计范围，符合原有职工大额医疗费用补充保险、城乡居民大病保险支付政策、医疗救助补助政策以及精准扶贫医疗叠加保险的医疗费用等政策待遇不变。
04DRG收付费改革实施对象有哪些？
在试点医院住院的基本医疗保险参保患者及自费患者均纳入DRG收付费实施范围。
05哪种情况不适用DRG收费管理范围？
住院天数小于等于1天或者大于等于60天的病例；住院费用小于该DRG组收费标准1/3或者大于3倍的病例，患者因转院中途退出治疗，且住院时间少于48小时的病例；住院期间死亡的病例，退出DRG，仍执行原有的收费政策；
康复治疗、中医中治病例，以及选择LDR家庭化分娩病例不纳入DRG收费管理，仍执行原有的收费政策。
06哪些情况不纳入DRG收费标准的可单独收费项目？
自愿选择单间、双人间或特需病房，床位费超出A类三人间标准的部分，由患者个人自付；达芬奇机器人手术辅助操作系统、镇痛分娩、导乐陪伴分娩以及临床用血等非医保费用，由患者个人自付；新生儿费用(产科)，按新生儿参保登记后各地现行政策执行。
07实行DRG收付费后服务流程有哪些变化？
DRG收付费病例患者出院结算时，医院可向患者提供DRG收付费分类结算清单，不再出具费用清单。实行DBG收付费管理的医院要充分尊重患者的知情权，18/1及时与住院患者签定《按DRG收付费知情告知书》，并做好DRG收付费的政策解释工作。
19/19
篇五：医院drg付费改革工作计划
保山市个起夕支付方式改革三年行劭
初划实施方嗓
为贯彻落实《云南省医疗保障局办公室关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划分工方案的通知》（云医保办（2022）28号）要求，深入推进医保支付方式改革,加快建立管用高效的医保支付机制，结合保山实际，制定本方案。
一、总体要求
完善总额预算管理，提升医保规范化、信息化、精细化管理服务水平。在总额控制的基础上开展DRG支付方式改革，逐步建立以DRG为主的多元复合式医保支付方式，进一步提升医保基金使用效率。
二、工作任务
（一）实现四个全面覆盖
.统筹地区全面覆盖。2022年，市级、各县（市、区）启动DRG支付方式改革。
.医疗机构全面覆盖。2023—2025年，市级、各县（市、区）按照2023年不低于40%、2024年不低于30%、2025年不低于30%的比例，完成符合条件开展住院服务的定点医疗机构全面覆盖。
.病种全面覆盖。2023—2025年，市级、各县（市、区）
符合条件开展住院服务的定点医疗机构开展DRG付费，按照2023年不低于70%、2024年不低于80%、2025年不低于90%的比例，完成DRG付费定点医疗机构病种全面覆盖。
.医保基金全面覆盖。从2023年起，市级、各县（市、区）按照2023年不低于30%、2024年不低于50%、2025年不低于70%的比例，完成DRG付费医保基金支出占统筹地区内住院医保基金支出比例的覆盖任务。
（二）建立完善四个制度机制
.核心要素管理与调整机制。依托省医保部门DRG信息化建设平台，以病种、权重和费率三个核心要素为重点，建立规范化的管理和动态调整机制，执行全省统一的分组器、DRG付费分组、权重。医保经办机构要及时确定总额预算，做好费率测算和制定结算办法并组织实施。测算费率工作中如需提取相关数据，要遵循“确保数据安全、满足工作需要”的原则，正式向省医保部门基金监评中心申请办理；加强定点医疗机构系数管理，有效体现医疗服务技术含量，促进医疗服务下沉，促进分级诊疗，大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。
.绩效管理与运行监测机制。医保经办机构和定点医疗机构要抓好DRG付费日常监测，作出周期性评价，加强数据分析，优化工作流程，建立全流程管用高效的监测体系。市级医保经办机构要建立DRG付费医保基金使用绩效评价与考核机制，定期评价考核，并将考核结果与质量保证金返还相挂钩，加强激励约束。
.多方参与的评价与争议处理机制。各有关部门要结合实际建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制，加强技术指导专家队伍建设、评议机制建设，支撑病种、权重和费率等核心要素动态调整，形成与定点医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。
.相关改革的协同推进机制。要完善总额预算管理机制,大力推进区域总额预算管理，减少直至取消具体定点医疗机构年度绝对总额管理方式；协同推进按床日付费、按人头付费机制改革，加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性；在DRG政策框架范围内，协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费；探索中医药医保支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展；建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应。同步加强支付审核、稽核及专项检查管理，完善基金监管机制，促进定点医疗机构强化管理，规范医疗服务行为。
(S)加强四项基础建设
.专业能力建设。医保行政部门组织开展业务培训，进一步规范培训内容、丰富培训形式、确保培训质量，培养相对固定的业务人员。市医保局不定期组织开展DRG业务知识培训，为市级、各县（市、区）培养业务骨干，促进各级相关工作人员能力素质提升。
.信息系统建设。医保经办机构通过公开招标购买第三方服
务，在云南省统一医疗保障信息平台和省集中数据管理的模式下，对数据库进行分区、分库、分表的标记处理和转化运用，为各县（市、区）提供接口服务、基础信息管理、质控管理、核心结算、绩效考核与运行分析等功能。在条件成熟后按省医保局统一安排，向省医保局申请云资源进行系统建设。
.标准规范建设。医保经办机构要按照国家和省医保局统一要求，制定和完善经办流程规范，进一步细化改革步骤和路径，明确各个阶段、各个环节工作重点、主要内容、注意事项等，指导并督促落地落实，不断提高付费方式改革标准化、规范化水平。强化协议管理，在协议中明确DRG付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，对定点医疗机构在DRG付费中发生的违约行为提出具体处理办法。
.示范点建设。以市人民医院、保山安利医院为试点启动付费改革，并依托第三方技术力量，将2个定点医疗机构建设为全市DRG支付方式改革示范点，然后逐步扩面，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，分期分批加快推进。
（四）推进医疗机构协同改革
.加强编码管理。全面推进国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构的全面落地，重点优先实现医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码的落地应用，并使用医保标准编码，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。
.抓好信息传输。指导、督促辖区内定点医疗机构对标国家标准，组织力量校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源，梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵,做细医保结算清单贯标落地工作，落实DRG付费所需数据的传输需要，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。
.加强病案质控。医疗保障、卫生健康部门加强沟通协作，通过多种形式的宣传和培训，引导定点医疗机构切实加强院内病案管理，提高病案管理质量，提升病案首页与医保结算清单填报工作有效衔接。支持定点医疗机构开发病案智能校验工具，开展病案质量专项督查，提高定点医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。
.推动医院内部运营管理机制转变。以二级及以上综合医疗机构为引领，充分发挥DRG支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，加强对定点医疗机构的宣传引导，推动定点医疗机构转变内部运营管理机制，在促进精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效，有效形成医保牵头、部门协作、医院主责、医生配合、群众支持的支付方式改革良好氛围。
三、工作步骤
（一）统筹谋划阶段（2022年6—12月）。制定三年行动计划实施方案展开的时间表、路线图，整体谋划改革工作。2022年11月中旬前，召开全市DRG支付方式改革工作安排动员会，对
相关人员进行培训，制定改革实施方案，明确改革任务、工作步骤等内容，12月底前启动DRG支付方式改革工作，开始模拟运行，并报省医保局备案。
（二）实际付费阶段（2023年1—12月）。按照改革方案开展数据采集、费率测算、信息系统建设、人员培训I、制定配套政策等工作，逐步建立DRG付费体系。2023年逐步实施DRG实际付费。市级医保经办机构要加强实地调研检查，实时掌握和把关指导，对标四个全面覆盖、四个制度机制、三项基础建设、四个医疗机构协同改革等任务要求，推进改革任务落实、达标，并针对性解决存在的问题不足，提升改革的质量水平。
（三）细化完善阶段（2024年1—12月）。突出加强精细化管理、促进高质量发展，对符合条件开展住院服务的定点医疗机构进行改革中期评估，围绕医疗机构、病种、医保基金覆盖比例等指标，查找问题不足，总结经验做法，加快推进改革进程。
（四）总结巩固阶段（2025年1月起）。加强对先进经验、典型案例的总结宣传，结合DRG付费运行监测和考核评估情况，持续优化政策体系、加强协商谈判、推进协同改革、建立长效机制，引导定点医疗机构加强管理，促进医保基金提质增效。
四、工作要求
（一）统一思想认识，加强组织领导。市人民政府成立保山市DRG支付方式改革工作领导小组，科学统筹，制定计划方案，强化保障，稳步推进，确保DRG支付方式改革落地落实。各县（市、区）、市直有关单位要统一思想认识，加强对DRG支付方式改革工作的组织领导，细化分解任务，明确责任分工，抓好工作落实。
（二）开展分类培训，提高工作质量。针对医保部门、定点医疗机构的主要领导及业务骨干，分层分类进行DRG基础理论知识和DRG付费相关技术规范标准化、规范化培训，不断提升能力素质和业务水平。加强基础数据填报、审核、监管，督促定点医疗机构积极规范采集医保结算清单、加强医保编码合规性、优化信息系统、规范病案管理、统一结算编码、完善临床路径。
（三）突出示范引领，落实督导检查。通过试点医院先行先试，认真学习、借鉴其他统筹区支付方式改革做法，总结、提炼符合保山实际的经验措施，为公立、民营定点医疗机构DRG付费改革积累经验，起到示范引领作用。做好各环节的阶段性评估工作并及时上报，协同推动医保支付方式改革向纵深发展，对改革中存在的疑难问题，要在政策范围内主动作为，精准施策；针对改革过程中出现的新情况、新问题，要适时组织督导检查。
（四）严格绩效考核，强化基金监管。立足DRG支付方式改革内容，按“科学评价、客观公正、激励约束、有效引导”的原则，建立服务质量考核机制，强化医疗机构考核,将考核结果与医保基金支付挂钩，更好地发挥医疗保险对医疗服务供需双方的引导和控费作用，规范医疗服务行为，提高基金使用效率。强化医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控，充分利用信息化手段开展数据监控和智能审核。严厉
打击在DRG支付方式改革过程中发生的各类违规违法使用医保基金行为，切实维护好医保基金安全。
（五）加强宣传引导，营造良好氛围。各县（市、区）、各有关部门要认真学习，主动作为，加强宣传动员、政策解释工作，使医疗机构、医务人员和人民群众充分认识支付方式改革在提高医疗资源使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用，为支付方式改革营造良好的舆论氛围，让改革成果更多转化为人民群众的获得感、幸福感。
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